【FAX　017‐723‐5741】 (一社)青森地区労働基準協会（健康診断担当) (℡017-723-1755) 平成２７年　健康診断受診申込書健　診　項　目一般健康診断等受診人員１）雇入時２）定期Ａ３）定期Ｂ４）特定業務従事者深夜業務従事者等特殊健康診断等人人人人受診人員１）じん肺２）有機溶剤人実施場所（希望の番号に○ をして下さい）１自社（巡回）２最寄の集合健診会場希望する会場をご記入ください（　）３疾病予防施設慈恵クリニック希望時期月　上・中・下　旬希望時間等時～人内訳：トルエン、キシレン他 ※　受診希望時刻は、早朝に集中しております。午後は比較的余裕があります。人また、土曜日の活用もご検討ください。３）特定化学物質内訳：エチルベンゼン４）鉛５）塩　素６）高気圧７）石　綿８）騒　音９）振動障害 10）ＶＤＴ作業人人受診者がお決まりの場合は、漢字の氏名、フリ人ガナ、生年月日、男女別、健診項目をご記入願い人ます。その他希望をご記入ください。人人人内訳　雇入時・配置前・定期オプション検査等ご　希　望　等受診人員１）がん検査胃・大腸・肺・前立腺その他（　）２）腫瘍マーカー検査３）眼底検査４）その他検査人人人（注）人１　受診する項目に受診予定者数を記入してください。「協会けんぽ」生活習慣病予防健診【巡回】２　ご希望等をご記入下さい。１）一般健診人３　実施日について、特定の月、日に集中した場合は、人調整させていただいております。２）付加健診上記のとおり申し込みます。郵便番号〒平成　年　月　日所在地事業場名担当者名電話番号 fax 番号健康診断の申込は、常時受付しておりますので、お気軽にご相談ください。 ※　コピーしてお使いください！