平成２７年度看護職再チャレンジ講習会【実践コース】参加申込書 ◆該当するところにご記入ください。 *個人情報に関する取り扱い 本調査書にご記入いただく個人情報に関しては、本研修目的のため適切に利用管理し、他者への提供はいたしません。 提出日 西暦 年 月 日 ふりがな 男 女 氏名 生年 月日 西暦 年 月 日生( 歳) 住所 〒 ＴＥＬ ＦＡＸ 免許資格 保健師 助産師 看護師 准看護師 （※主として働いている職種に○をつけてください。） 勤務先施設名 (勤務予定先名) 看護職の経験 年数(通算) ﾅｰｽﾊﾞﾝｸへの 求職登録 研修を何で知 りましたか １.就業（常勤/非常勤） ２.未就業 未就業年数（ 年） 年 ヵ月 あり なし 看護職の 離職期間 年 ヵ月 (最後の退職からの期 間) ＊「あり」の方はご記入ください。不明の場合は空欄で結構です (求職番号 Ｋ- ) ナースセンターからの案内 ・ 協会ホームページ ・ 職安からの紹介 ・その他( ） NO 科 目 薬の基礎知識 1 移動動作の援助 2 フィジカルアセスメント 高齢者の看護 3 スキンケア・褥瘡予防とその看護 希望研修日 （○をお付けください） 9月16日(水) 2月9日(火) 10月7日(水) 2月24日(水) 11月11日(水) 3月2日(水) 受講の動機 ※申込書は福岡県看護協会のホームページからダウンロードし、ご記入の上郵送してください。 ダウンロードが難しい場合にはナースセンターにお問合せください。 【お問合せ・申込先】〒812-0054 福岡市東区馬出四丁目10-1 ナースプラザ福岡 公益社団法人福岡県看護協会 事業課 担当：大賀 TEL:092-631-1221 FAX:092-631-1223
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