介護給付費算定に係る体制等に関する届出について

介護給付費算定に係る体制等
に関する届出について
～地域密着型サービス～
平成２７年４月改定
佐
伯
市
目
次
１．届出の提出期限・・・・・・・・・・・・・・・１
２．届出に必要な書類・・・・・・・・・・・・・・１
３．添付書類一覧・・・・・・・・・・・・・・・・２～１１
４．報酬改定に伴う届出手続きの運用について・・・１２
５．届出書類の提出先・・・・・・・・・・・・・・１２
介護給付費算定に係る体制等に関する届出について
介護給付費算定に係る体制等に関する届出（加算及び減算）については、サービス種類ごとに
加算算定開始月や添付書類等が異なりますので、以下を確認のうえ、佐伯市長あてに必要な届出
をしてください。
加算算定に伴い利用料の変更が生じる際には、契約書や重要事項証明書等の改正を行い、事前
に利用者及び利用者家族へ説明の後、同意を得てください。
また、佐伯市以外の市町村から指定を受けている事業所は、当該市町村へも届出が必要となり
ます。
１．届出の提出期限
サービスの種類
提出期限
算定開始月
・夜間対応型訪問介護
・
（介護予防）認知症対応型通所介護
・
（介護予防）小規模多機能型居宅介護
毎月１５日まで
翌月から
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護
・看護小規模多機能型居宅介護
・
（介護予防）認知症対応型共同生活介護
（短期利用型を含む）
・地域密着型特定施設入居者生活介護
届け出る算定月の
１日まで
・地域密着型介護老人福祉施設
２．届出に必要な書類
（１）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙３－２）
（２）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙１－３）
（３）添付書類
※「３．添付書類一覧」参照
当該月から
３．添付書類一覧
※
添付書類が不要な加算等は省略しています。
（１）地域密着型サービス
①認知症対応型通所介護
介護給付費算定に
添
係る体制等の種類
職員の欠員による減算
時間延長サービス体制
入浴介助体制
付
書
類
※減算が解消される場合のみ添付
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙７）
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙７）
・運営規程（当該サービスの料金等が記載されたもの）
・平面図
・浴室、浴槽の写真
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙７）
個別機能訓練体制
※機能訓練指導員の配置状況がわかるように記載して下さい。
・機能訓練指導員の資格証の写し
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙７）
栄養改善体制
※機能訓練指導員の配置状況がわかるように記載して下さい。
・管理栄養士の資格証の写し
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙７）
口腔機能向上体制
※言語聴覚士等の配置状況がわかるように記載して下さい。
・言語聴覚士、歯科衛生士又は看護職員の資格証の写し
【共通】
・サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙 12－９）
・サービス提供体制強化加算算定表（別紙 15-2）
サービス提供体制強化加
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙７）
算
【加算Ⅰイ・ロ】
・介護福祉士登録証の写し
【加算Ⅱ】
・勤続年数証明書（別紙 20）
②小規模多機能型居宅介護
介護給付費算定に
添
係る体制等の種類
付
書
類
※減算が解消される場合のみ添付
職員の欠員による減算
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙７）
・研修の修了証の写し（介護支援専門員）
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙７）
看護職員配置加算
※看護士等の配置状況がわかるように記載して下さい。
・
【加算Ⅰ】看護師、【加算Ⅱ】准看護師の資格証の写し
【共通】
・サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙 12－10）
・サービス提供体制強化加算算定表（別紙 15）
サービス提供体制強化加
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙７）
算
【加算Ⅰイ、ロ】
・介護福祉士登録証の写し
【加算Ⅲ】
・勤続年数証明書（別紙 20）
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙７）
※24 時間連絡できる看護士の配置状況がわかるように記載し
看取り連携体制加算
て下さい。
・看護士資格証の写し
・看取り期における対応方針を定めている書類
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙７）
訪問体制強化加算
※訪問サービスを担当する常勤の従業者の配置状況がわかるよ
うに記載して下さい。
総合マネジメント体制強
化加算
・総合マネジメント体制強化加算に係る確認書（別紙 21）
・地域の行事や活動等に積極的に参加していることがわかる書
類
③認知症対応型共同生活介護
介護給付費算定に
添
係る体制等の種類
付
書
類
※減算が解消される場合のみ添付
職員の欠員による減算
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙７）
・研修の修了証の写し（計画作成担当者）
夜間勤務条件による減算
※減算が解消される場合のみ添付
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙７）
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙７）
夜間支援体制加算
※１ユニットの場合（夜勤職員１名＋夜勤職員常勤換算１名又
は宿直職員）
、２ユニットの場合（夜勤職員２名（ユニット毎１
名）＋夜勤職員常勤換算１名又は宿直職員）
・協力医療機関（協力歯科医療機関を含む）
・訪問看護ステーシ
ョンと取り交わした協定書又は契約書の写し
・24 時間連絡体制を確保していることがわかるもの（契約書等
医療連携体制
の写し）
※事業所の看護師の場合
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙７）
・看護師の資格証の写し
・重度化した場合における対応に係る指針
【共通】
・認知症専門ケア体制に係る届出書（別紙 13）
・入所者（利用者）一覧表（別紙 19）
認知症専門ケア加算
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙７）
【加算Ⅰ】・認知症介護実践リーダー研修の修了証の写し
【加算Ⅱ】・認知症介護指導者研修の修了証の写し
・介護職員、看護職員ごとの研修計画表
サービス提供体制強化加
算
【共通】
・サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙 12－11）
・サービス提供体制強化加算算定表（別紙 14）
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙７）
【加算Ⅰイ、ロ】・介護福祉士登録証の写し
【加算Ⅲ】・勤続年数証明書（別紙 20）
・看取り指針を定めている書類
看取り介護加算
・看取りに関する職員研修計画
※医療連携体制加算を算定していることが必要です。
④認知症対応型共同生活介護（短期利用型）
介護給付費算定に
添
係る体制等の種類
付
書
類
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙７）
・以下のいずれかの研修の修了証の写し
適用開始
ア
認知症介護実務者研修専門課程
イ
認知症介護実践リーダー研修
ウ
認知症介護指導者養成研修
・運営規程（短期利用に関する規定があるもの）
※減算が解消される場合のみ添付
職員の欠員による減算
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙７）
・研修の修了証の写し（計画作成担当者）
夜間勤務条件による減算
※減算が解消される場合のみ添付
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙７）
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙７）
※１ユニットの場合
夜間支援体制加算
夜勤職員１名＋夜勤職員常勤換算１名又は宿直職員
２ユニットの場合
夜勤職員２名（ユニット毎１名）＋夜勤職員常勤換算１名
又は宿直職員
・協力医療機関（協力歯科医療機関を含む）
・訪問看護ステーシ
ョンと取り交わした協定書若しくは契約書の写し
・24 時間連絡体制を確保していることがわかるもの（契約書等
医療連携体制
の写し）
※事業所の看護師の場合
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙７）
・看護師の資格証の写し
・重度化した場合における対応に係る指針
【共通】
・サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙 12－11）
・サービス提供体制強化加算算定表（別紙 14）
サービス提供体制強化加
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙７）
算
【加算Ⅰイ、ロ】
・介護福祉士登録証の写し
【加算Ⅲ】
・勤続年数証明書（別紙 20）
⑤地域密着型特定施設入居者生活介護
介護給付費算定に
添
係る体制等の種類
職員の欠員による減算
付
書
類
※減算が解消される場合のみ添付
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙７）
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙７）
個別機能訓練体制
※機能訓練指導員の配置状況がわかるように記載して下さい。
・機能訓練指導員の資格証の写し
・夜間看護体制に係る届出書（別紙９）
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙７）
夜間看護体制
※看護士の配置状況がわかるように記載して下さい。
・看護師の資格証の写し
・重度化した場合における対応に係る指針
【共通】
・認知症専門ケア体制に係る届出書（別紙 13）
・入所者（利用者）一覧表（別紙 19）
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙７）
認知症専門ケア加算
【加算Ⅰ】
・認知症介護実践リーダー研修の修了証の写し
【加算Ⅱ】
・認知症介護指導者研修の修了証の写し
・介護職員、看護職員ごとの研修計画表
【共通】
・サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙 12－14）
・サービス提供体制強化加算算定表（別紙 14）
サービス提供体制強化加
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙７）
算
【加算Ⅰイ、ロ】
・介護福祉士登録証の写し
【加算Ⅲ】
・勤続年数証明書（別紙 20）
⑥地域密着型特定施設入居者生活介護（短期利用型）
介護給付費算定に
添
係る体制等の種類
適用開始
職員の欠員による減算
付
書
類
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙７）
・運営規程（短期利用に関する規定があるもの）
※減算が解消される場合のみ添付
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙７）
・夜間看護体制に係る届出書（別紙９）
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙７）
夜間看護体制
※看護士の配置状況がわかるように記載して下さい。
・看護師の資格証の写し
・重度化した場合における対応に係る指針
【共通】
・認知症専門ケア体制に係る届出書（別紙 13）
・入所者（利用者）一覧表（別紙 19）
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙７）
認知症専門ケア加算
【加算Ⅰ】
・認知症介護実践リーダー研修の修了証の写し
【加算Ⅱ】
・認知症介護指導者研修の修了証の写し
・介護職員、看護職員ごとの研修計画表
【共通】
・サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙 12－14）
・サービス提供体制強化加算算定表（別紙 14）
サービス提供体制強化加
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙７）
算
【加算Ⅰイ、ロ】
・介護福祉士登録証の写し
【加算Ⅲ】
・勤続年数証明書（別紙 20）
⑦地域密着型介護老人福祉施設
介護給付費算定に
添
係る体制等の種類
職員の欠員による減算
夜間勤務条件による減算
付
書
類
※減算が解消される場合のみ添付
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙７）
※減算が解消される場合のみ添付
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙７）
ユニットケア体制未整備
※減算が解消される場合のみ添付
による減算
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙７）
身体拘束廃止未実施減算
※減算が解消される場合のみ添付
・運営規程（身体拘束廃止への取組について規定があるもの）
・日常生活継続支援加算に関する届出書（別紙 12－６）
日常生活継続支援加算
・日常生活継続支援加算算定表（別紙 16）
・入所者（利用者）一覧表（別紙 19）
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙７）
・介護福祉士登録証の写し
・看護体制加算に関する届出書（別紙９－３）
看護体制加算
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙７）
・看護師の資格証の写し
夜勤職員配置加算
準ユニットケア体制
・夜勤職員配置加算に係る確認書（別紙 17）
・夜勤職員配置加算算定のための勤務状況確認表（別紙 18）
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙７）
・平面図、写真
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙７）
個別機能訓練体制
※機能訓練指導員の配置状況がわかるように記載して下さい。
・機能訓練指導員の資格証の写し
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙７）
常勤専従医師配置
※医師の配置状況がわかるように記載して下さい。
・医師の資格証の写し
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙７）
精神科医師定期的療養指
導
※余白に①入所者数、②そのうち認知症である入所者数（３
分の１以上）を記載すること。
・精神科医師の資格証の写し
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙７）
障害者生活支援体制
※精神科医師及び障害者生活支援員の配置状況がわかるように
記載して下さい。
※余白に視覚障害者等である入所者数（15 人以上）を記載す
ること。
・障害者生活支援員の資格証の写し等
栄養マネジメント体制加
算
療養食加算
・栄養マネジメントに関する届出書（別紙 11）
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙７）
・管理栄養士の資格証の写し
・管理栄養士又は栄養士の資格証の写し
・看取り介護体制に係る届出書（別紙９－４）
・看護師の資格証の写し
看取り介護体制加算
・看取りに関する指針、研修計画
・運営規程（看取り介護体制について規定があるもの）
・平面図（個室又は静養室のわかる図面）
在宅・入所相互利用体制
・運営規程（在宅・入所相互利用体制について規定があるもの）
小規模拠点集合体制
・平面図、写真
【共通】
・認知症専門ケア体制に係る届出書（別紙 13）
・入所者（利用者）一覧表（別紙 18）
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙７）
認知症専門ケア加算
【加算Ⅰ】
・認知症介護実践リーダー研修の修了証の写し
【加算Ⅱ】
・認知症介護指導者研修の修了証の写し
・介護職員、看護職員ごとの研修計画表
【
【共通】
・サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙 12－6）
・サービス提供体制強化加算算定表（別紙 14）
サービス提供体制強化加
算
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙７）
【加算Ⅰイ、ロ】
・介護福祉士登録証の写し
【加算Ⅲ】
・勤続年数証明書（別紙 20）
⑧定期巡回・随時対応型訪問介護看護
介護給付費算定に
添
係る体制等の種類
付
書
類
・ターミナルケア体制加算に関する届出書（様式８）
ターミナルケア加算
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙７）
・ターミナルケア体制のわかるもの
・ターミナルケアの提供についての記録簿等
【共通】
・サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙 12-12）
・サービス提供体制強化加算算定表（別紙 15）
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙７）
サービス提供体制強化加
算
・従業者ごとの研修計画等
・情報伝達や技術指導を目的とした会議等の実施計画等
・従業者の健康診断等の実施計画等
【加算Ⅰイ、ロ】
・介護福祉士登録証の写し、実務研修修了証等の写し
【加算Ⅲ】
・勤続年数証明書（別紙 20）
総合マネジメント体制強
化加算
・総合マネジメント体制強化加算に係る確認書（別紙 21）
・地域の行事や活動等に積極的に参加していることがわかる書
類
（２）地域密着型介護予防サービス
①介護予防認知症対応型通所介護
介護給付費算定に
添
係る体制等の種類
職員の欠員による減算
時間延長サービス体制
入浴介助体制
付
書
類
※減算が解消される場合のみ添付
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙７）
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙７）
・運営規程（当該サービスの料金等が記載されたもの）
・平面図
・浴室、浴槽の写真
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙７）
個別機能訓練体制
※機能訓練指導員の配置状況がわかるように記載して下さい。
・機能訓練指導員の資格証の写し
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙７）
栄養改善体制
※機能訓練指導員の配置状況がわかるように記載して下さい。
・管理栄養士の資格証の写し
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙７）
口腔機能向上体制
※言語聴覚士等の配置状況がわかるように記載して下さい。
・言語聴覚士、歯科衛生士又は看護職員の資格証の写し
【共通】
・サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙 12－９）
・サービス提供体制強化加算算定表（別紙 15-2）
サービス提供体制強化加
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙７）
算
【加算Ⅰイ・ロ】
・介護福祉士登録証の写し
【加算Ⅱ】
・勤続年数証明書（別紙 20）
②介護予防小規模多機能型居宅介護
介護給付費算定に
添
係る体制等の種類
付
書
類
※減算が解消される場合のみ添付
職員の欠員による減算
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙７）
・研修の修了証の写し（介護支援専門員）
【共通】
・サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙 12－10）
・サービス提供体制強化加算算定表（別紙 15）
サービス提供体制強化加
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙７）
算
【加算Ⅰイ、ロ】
・介護福祉士登録証の写し
【加算Ⅲ】
・勤続年数証明書（別紙 20）
総合マネジメント体制強
化加算
・総合マネジメント体制強化加算に係る確認書（別紙 21）
・地域の行事や活動等に積極的に参加していることがわかる書
類
③介護予防認知症対応型共同生活介護（短期利用型も同様）
介護給付費算定に
添
係る体制等の種類
付
書
類
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙７）
・以下のいずれかの研修の修了証の写し
適用開始
ア
認知症介護実務者研修専門課程
イ
認知症介護実践リーダー研修
ウ
認知症介護指導者養成研修
・運営規程（短期利用に関する規定があるもの）
※減算が解消される場合のみ添付
職員の欠員による減算
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙７）
・研修の修了証の写し（計画作成担当者）
夜間勤務条件による減算
※減算が解消される場合のみ添付
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙７）
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙７）
※１ユニットの場合（夜勤職員１名＋夜勤職員常勤換算１名
夜間支援体制加算
又は宿直職員）
、２ユニットの場合
夜勤職員２名（ユニット毎１名）＋夜勤職員常勤換算１名又は
宿直職員
【共通】
・認知症専門ケア体制に係る届出書（別紙 13）
・入所者（利用者）一覧表（別紙 19）
認知症専門ケア加算
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙７）
【加算Ⅰ】
・認知症介護実践リーダー研修の修了証の写し
【加算Ⅱ】
・認知症介護指導者研修の修了証の写し
・介護職員、看護職員ごとの研修計画表
【共通】
・サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙 12－11）
・サービス提供体制強化加算算定表（別紙 14）
サービス提供体制強化加
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙７）
算
【加算Ⅰイ、ロ】
・介護福祉士登録証の写し
【加算Ⅲ】
・勤続年数証明書（別紙 20）
【介護職員処遇改善加算】
・別添資料参照
【職員の欠員による減算】
事
例
・看護職員又は介護職員
内
容
減算の開始と算定
基準の 10％超
翌月から所定単位数の 70％
基準の 10％以下
翌々月から所定単位数の 70％
・小規模多機能型居宅介護従業者
・認知症対応型共同生活介護従業者
介護支援専門員（地域密着型介護老人福祉施設のみ）
夜勤を行う職員
翌々月から所定単位数の 70％
連続２日以上
（認知症対応型共同生活介護・
地域密着型介護老人福祉施設のみ）
又は
翌月から所定単位数の 97％
月に４日以上
必要な研修を修了していない介護支援専門員を配置する場合
（小規模多機能型居宅介護のみ）
翌々月から所定単位数の 70％
・必要な研修を修了していない計画作成担当者を配置する場合
・計画作成担当者のうち介護支援専門員を配置していない場合翌々月から所定単位数の 70％
（認知症対応型共同生活介護のみ）
５．報酬改定に伴う届出手続きの運用について
本来は変更日の属する月の前月の１５日までに届出をお願いしているところであるが、
平成 27 年度の報酬改定については、様式等の改定による諸事情により、
４月１７日（金）必着の届出とする。
なお、変更が生じない事業所においても「介護給付費算定に係る体制等に関する届出（別
紙３－２）
」及び「介護給付算定に係る体制等状況一覧表」の提出が必要
６．届出書類の提出先
876－8585
佐伯市中村南町１番１号
佐伯市福祉保健部高齢者福祉課介護保険係
TEL．0972－22－3117
FAX．0972－22－3914

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