家族健診料補助金申請書（39歳以下用）健保受付印提出前にをご確認し、□欄に碍をつけてください。．この健康診断は、健康保険証を使用していません（割支払った方のみ申請してください）（注）健診では健康保険証を使用しないでください。健康保険証を使用した場合は補助対象外です。 ※原則として労衛研、京都工場保健会、同友会、ぎふ綜合健診センターの健診機関には、旭化成健保が直接、健診費用を支払いますので、補助金申請書は提出不要です。 ※健診受診、申請受付の期間は同一年度（月日〜翌年月日）に回のみです。ただし、この補助金申請書は月日旭化成健保必着（厳守） ※補助金額：年間上限 , 円の実費相当額 ☆送付先（延岡）旭化成健康保険組合　家族健診補助担当太枠をもれなくご記入ください。申請日　年　月　日 8 年3 月3 1 日時点の年齢印（朱肉）生　年　月　日（受診者）平成2 間違わないようにご記入ください。印もれ注意（受診者）受　診　者（家族）氏　名受　昭和　平成印診　者家族年　月　日保険証の記号番号（0 6 4 5 0 0 1 9 は違います）歳被　保　険　者（従業員・任継本人）氏　名被保険者従業員・任継本人職場電話番号　※任意継続の方は自宅の電話番号（連絡のとれる番号）所属（事業会社・部工場・課・係） ※任意継続の方は記入不要（内線は地区番号から記載）右記の旭化成健保契約健診機関で ①延岡（公財）労衛研、九州・山口（福岡労働衛生研究所）の受診した方は□欄にチェック碍を巡回健診で受診　入れてください。（該当者のみ記入） ②京都工場保健会　巡回健診で受診　（注）右記の健診機関で受診し、上限15 , 0 0 0 円に満たない場合に別の健診機関で受診し、申請する場合は、必ず右記健診機関受診後に申請してください。 ③同友会　巡回健診で受診　④ぎふ綜合健診センターで受診　受診年月と金額を記入してください。（複数の健診を受けた方は合計金額を記入してください。）受　診　年　月平成　年　月金　額円申請には下記書類を必ず添付ください。領収証（原本）→裏面にのり付け ☆お問い合わせ先電話　0 9 8 2 −2 2 −2 9 4 0 フリーダイヤル　0 1 2 0 −2 9 0 −0 5 3 区　分補助金支給額（円）〈健保記入〉 №