婦人生活習慣病予防健診 申込書 名称 健保組合 東京紙商健康保険組合 13 － 233 コード 被保険者証の記号 ・ 番号 記号 番号 姓 名 勤務事業所名 被保険者 氏名 フリガナ 受診者 氏名 生年月日 住所 5昭和 〒 年 月 日 － 電話番号 続柄 健診コース 希望する 健診会場 （ 1．本人 ） 2．家族 Ｃ１コース 会場コード（3桁） 会場名 1． 自己採取法で希望 子宮検査希望の有無 （希望するもの1つに○） （会場一覧の[自己採取]の欄に○印のある会場のみ可） ２． 医師採取法で希望 ３． 希望しない ・ 子宮検査医師採取法は、近隣の婦人科医院か会場（健診車）で行いますので、 会場によっては健診当日に受診できない場合がございます。あらかじめご了承ください。 ・ 申込期限および健診会場の一覧については保健事業係までお問い合わせください。 （ＴＥＬ） ０３－３６６６－２５２１ （ＴＥＬ番号 ・ この申込書の太枠内を記入し、ＦＡＸまたは郵送で健保へ提出してください。 ・ 申 込 先 ： （ＦＡＸ番号） ０３－３６６６－２４７７ ※誤って裏面をＦＡＸし、お申込みできなかった方が毎回いらっしゃいます。 ＦＡＸで お申込みの場合、念のため、裏面にもお名前・連絡先を記入して送信してください。 郵送される場合は、（〒103－0007）東京都中央区日本橋浜町2－42－10 東京紙商健康保険組合 保健事業係 宛までお送りください。 (2015.03)
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