工事施工承認申請様式１様式集道路に関する工事の設計及び実施計画承認申請書 ※市道認定路線の場合様式２公共用物に関する工事の設計及び実施計画承認申請書 ※水路等市道認定路線以外の場合様式３工事仕様書様式４着手届・完了届－道路使用許可申請書 ※警察署へ提出するもの様式５道路に関する工事の設計及び実施計画承認申請書（変更）様式６公共用物に関する工事の設計及び実施計画承認申請書（変更）様式１道路に関する工事の設計及び実施計画承認申請書平成（あて先）道路管理者年月日東海市長 (〒申請者住所氏名名称及び代表者氏名連絡先氏 ) ㊞電話名 (施工者等 )電話 FAX 下記のとおり、道路に関する工事の設計及び実施計画を承認してください。記東海市町番地先１工事の場所市道線２工事の種別３工事の概要４工事の実施方法５工事の期間承認の日から平成年日間月日から平成年月日まで６工事を必要とする理由土第号上記のとおり承認します。ただし、次の条件を守ってください。平成年月日道路管理者条件備考東海市長鈴木淳雄別紙のとおり１用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。２添付書類：チェックリスト、位置図、土地整理図、平面図(S=1/500 以上)、横断図(S=1/100 以上)、構造図、仕様書、現況写真、その他必要な資料様式２公共用物に関する工事の設計及び実施計画承認申請書平成（あて先）東海市年月日長 (〒申請者住所氏名名称及び代表者氏名連絡先氏 ) ㊞電話名 (施工者等 )電話 FAX 下記のとおり、公共用物に関する工事の設計及び実施計画を承認してください。記１工事の場所東海市町番地先２公共用物の種類堤・普通河川・法定外道路・公共水路・その他( ) ３工事の種別４工事の概要５工事の実施方法６工事の期間承認の日から平成年日間月日から平成年月日まで７工事を必要とする理由土第号上記のとおり承認します。ただし、次の条件を守ってください。平成年月日道路管理者条件備考東海市長鈴木淳雄別紙のとおり１用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。２添付書類：チェックリスト、位置図、土地整理図、平面図(S=1/500 以上)、横断図(S=1/100 以上)、構造図、仕様書、現況写真、その他必要な資料様式３工事仕様書本工事は、東海市土木監督員の指示に従うとともに、施工にあたっては、愛知県発行の「土木工事標準仕様書、道路管理事務の手引き」を厳守し、設計図書及び下記のとおり施工します。記１本工事は、着手及び完了の際、別途届出するとともに、完了時は検査を受けます。２やむを得ず工事内容等が変更する場合は、変更承認申請を行います。３本工事は、工事用資器材等を常時整備し、道路等に支障のないよう注意します。４工事の施工に当たり、道路法規及び関係法令を守り、交通安全について十分注意し、着手前に次のとおり届け出し、危険防止の措置を取るとともに、災害及び事故の起きないよう注意します。東海警察署東邦瓦斯（南部導管センター導管課）ＮＴＴ（ＮＴＴネオメイト名古屋）上水道（東海市水道部水道課）下水道（東海市水道部下水道課）消防署（東海市消防署）清掃センター５０５６２－３３－０１１００５６６－２５－８４５５０５２－６９４－２５１１０５２－６０３－２２１１０５２－６０３－２２１１０５６２－３６－０１１９０５２－６０１－２０５３工事の施工にあたり、隣接地等に迷惑をかけないよう十分注意するとともに、損害を与えたときは、直ちに原形復旧し、損害を補償します。６乗入部設置にあたり、アスファルト舗装とする場合は、施工時に転圧重機（振動ローラー１ｔ級以上）を使用します。７完了検査の結果、不備が認められた場合や瑕疵担保期間は、ただちに現場の手直しを行います。８その他、この仕様書に定めていないことは、双方で協議して定める。申請者施工者 (あて先) 住所氏名住所氏名東海市長印 ○ 印 ○ 鈴木淳雄様式４着工手事届完了平成（あて先）東海市年月日長 (〒申請者住所氏名㊞名称及び代表者氏名連絡先氏 ) 電話名電話着手します。下記のとおり、完了しました。記１許可又は承認の年月日及び番号許可平成年月町番地先）・公共用物（工事の種別着手４年月日平成年月完了氏名５工事の施工者名電話備考号工事の場所市道（３土第承認東海市２日付け１用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。２添付資料着手届：位置図完了届：位置図、工事写真日）道路使用許可申請書平成年月日愛知県東海警察署長殿申請者住所氏名㊞ ( 電話 ) 道路使用の目的場所又は区間期東海市平成間年月日時から平成年月日時まで方法又は形態添付現場責任者書類住所氏名第電話号道路使用許可証上記のとおり許可する。ただし、次の条件に従うこと。条件平成年月日証紙ちょう付欄愛知県東海警察署長印あなたがこの処分に不服がある場合は、行政不服審査法に基づき、処分のあったことを知った日の翌日から起算して６０日以内に、愛知県公安委員会（愛知県警察本部交通部交通規制課）に対し、審査請求をすることができます。備考１方法又は形態の欄には、工事又は作業の方法、使用面積、行事等の参加人員、通行の形態又は方法等使用について必要な事項を記載すること。２添付書類の欄には、道路使用の場所、方法等を明らかにした図面その他必要書類を添付した場合に、その書類名を記載すること。３申請者が法人であるときは、申請者の欄には、その名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名を記載すること。４用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とする。様式５道路に関する工事の設計及び実施計画承認申請書（変更）平成（あて先）道路管理者年月日東海市長 (〒申請者住所氏名名称及び代表者氏名連絡先氏 ) ㊞電話名 (施工者等 )電話下記のとおり、道路に関する工事の設計及び実施計画の変更を承認してください。記東海市町番地先１工事の場所市道線２工事の種別３変更理由４変更内容変更前５工事の期間承認の日から平成年月平成年月変更後日間日から日まで承認の日から平成年月平成年月土第号上記のとおり承認します。ただし、次の条件を守ってください。平成年月日道路管理者条件備考東海市長別紙のとおり１用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。２添付書類：位置図、変更事項に関係する資料鈴木淳日間日から日まで雄様式６公共用物に関する工事の設計及び実施計画承認申請書（変更）平成（あて先）東海市年月日長 (〒申請者住所氏名名称及び代表者氏名連絡先氏 ) ㊞電話名 (施工者等 )電話下記のとおり、公共用物に関する工事の設計及び実施計画の変更を承認してください。記東海市町番地先１工事の場所公共用物（）２工事の種別３変更理由４変更内容変更前５工事の期間承認の日から平成年月平成年月変更後日間日から日まで承認の日から平成年月平成年月土第号上記のとおり承認します。ただし、次の条件を守ってください。平成年月日道路管理者条件備考東海市長別紙のとおり１用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。２添付書類：位置図、変更事項に関係する資料鈴木淳日間日から日まで雄