京都介護・福祉サービス第三者評価事業 介護サービス利用者アンケートシート（入所施設版） ★このアンケートは事業所の人には見せません★ ※アンケートに出てくる「あなた」という言葉は御利用者本人のことを指します。 り よ う こ の ア ン ケ ー ト は 、あ な た が 利 用 さ れ て い る（ 種 別 名：● ● ● ● ● ）の（ 事 業 所 名：● ● ● ● ● ） に つ い て お 答 え く だ さ い 。 回答は、 「 は い 」、 「 い い え 」、 「 わ か ら な い 」の あ て は ま る と こ ろ い ず れ か に ○ を つ け て く だ さ い 。 回 答 者 （ い ず れ か に ○ を つ け て く だ さ い ） 利 用 者 本 人 成 年 後 見 人 家 族 Ⅰ ． サ ー ビ ス （ 契 約 ） に つ い て の 説 明 （ ５ 問 ） は い なわ いか ら い い え 質問文 １ ２ ３ ４ ５ サービスの詳しい内容や利用方法について、職員からわかりやすく 説明を受けましたか。 サービスの利用料金と支払いの方法について、職員からわかりやす く説明を受けましたか。 あなたの苦情や相談を聞いてくれる窓口の電話番号や担当者（担当 係）の名前を教えてくれましたか。 入所契約を止めるときはどうすればよいのか、職員からわかりやす く説明を受けましたか。 サービスの内容や料金についてあなたが質問したとき、職員は、あ なたが納得できるまで、ていねいに答えてくれましたか。 自 由 記 述 欄 評価機関名「●●●●●●●●」 京都介護・福祉サービス第三者評価事業 介護サービス利用者アンケートシート（入所施設版） ★このアンケートは事業所の人には見せません★ ※アンケートに出てくる「あなた」という言葉は御利用者本人のことを指します。 Ⅱ ． サ ー ビ ス の 内 容 （ ５ 問 ） は い なわ いか ら い い え 質問文 １ ２ サービスの内容や時間帯について、約束したとおりにサービスが行 われていますか。 サービスの内容を変えて欲しいときや、急な出来事が起こったと き、職員は気持ちよく対応してくれますか。 職員は、施設サービス計画を立てるにあたって、また計画を変更す ３ るときに、あなたの身体の具合や気持ち等、色々なことに配慮して くれますか。 ４ 職員は、その日のあなたの体調や気持ちを聞いてサービスの内容を 工夫してくれますか。 職員は、他人にあなたのことを見られたりして恥ずかしい思いをし ５ たりすることなどがないように、あなたのプライバシーを守ったサ ービスを提供していますか。 自 由 記 述 欄 評価機関名「●●●●●●●●」 京都介護・福祉サービス第三者評価事業 介護サービス利用者アンケートシート（入所施設版） ★このアンケートは事業所の人には見せません★ ※アンケートに出てくる「あなた」という言葉は御利用者本人のことを指します。 Ⅲ ． サ ー ビ ス に つ い て の 満 足 度 （ ５ 問 ） は い なわ いか ら い い え 質問文 １ ２ ３ ４ ５ 職員の言葉遣いや態度は、ていねいで気持ちの良いものですか。 職員は、生活をさらに良くするために、色々な提案をしてくれたり、 職員が提供するサービスの質や技術に満足していますか。 職員は、サービスを提供する際、あなたの気持ちを大事にしてくれ ますか。 アドバイスしてくれますか。 特 別 養 護 老 人 ホ ー ム（ ● ● ● ● ● ）に入居してから、自分ででき ることが増えたり、気持ちが明るくなったと感じますか。 自 由 記 述 欄 ― 御 協 力 あ り が と う ご ざ い ま し た 。 － 評価機関名「●●●●●●●●」
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