◆ 第2回 アクアリーナ豊橋カップ水泳大会 個人種目参加申込書 ◆ ★申込締切日 平成27年5月28日 ↓ どちらかに ○ で囲んでください ↓ この度、わたくしは 個人（1人、友人、家族）登録で フリガナ 団体（学校、クラブ、その他）登録で 性 別 氏 名 申込をします。 生年月日 （西暦） 年齢区分 男 ・ 女 年 月 日 （満 歳） ※Ｈ27年6月28日現在の満年齢を記載して下さい。 フリガナ 連絡先 （電話番号） 自宅： 携帯： 住 所 所 属 個人種目 出場種目 （1人2種目まで） ＊種目を○で囲み、 記録を記入する 学 年 団体・チーム名・学校名 （左詰め6文字まで） 種 目 年 エントリータイム 種 目 エントリータイム 50ｍ 自 由 形 分 秒 100ｍ 自 由 形 分 秒 50ｍ 背 泳 ぎ 分 秒 100ｍ 背 泳 ぎ 分 秒 50ｍ 平 泳 ぎ 分 秒 100ｍ 平 泳 ぎ 分 秒 50ｍ バタフライ 分 秒 100ｍ バタフライ 分 秒 200ｍ 個人メドレー 分 秒 リレー種目 種 目 種 目 出場種目 ＊種目を○で 囲んで下さい 200m メドレーリレー 200m リレー ※リレー種目に○を打たれた方は、別紙の「リレー種目エントリーシート」にご記入頂き、この参加申込書と一緒に提出して下さい。 誓約書（※必須） 私は本大会に出場するにあたり、健康管理には十分配慮し、万一の事故に対しても私の責任で処理し、主催者側に一切の責任を 問わないことを誓約します。 平成27年 月 日 （参加者が小・中学生の場合は、保護者氏名を明記して下さい。） 参加者氏名 印 保護者氏名 印 プログラム購入希望有無について この度、わたくしは 6月28日（日）の水泳大会プログラムの購入を ↓ どちらかに ○ で囲んでください ↓ 希望します。（ 冊） 希望しません。 ※プログラムを購入される方は、1部500円で当日、受付にて販売致します。 付帯イベント 6月27日（土）に開催される加藤ゆか講習会及び付帯イベントに参加される方は、別紙の参加申込書にご記入下さい。 ■ 第2回 アクアリーナ豊橋カップ水泳大会 リレー種目参加申込書 ■ ★申込締切日 平成27年5月28日 1) リレーメンバーは泳ぐ順番で記入して下さい。（申込書を提出されてからの変更はできません） 2) 年齢については、Ｈ27年6月28日現在の満年齢をご記入下さい。 ※リレー種目は代表者を決めて、その方の「氏名」に○を付けて下さい。 年齢区分 出場種目 200m メドレーリレー 団体・チーム名・学校名 （左詰め6文字まで） 性別 フリガナ 1 泳 者 氏名 生年月日 （西暦） 年齢 年 月 日 2 泳 者 3 泳 者 満 氏名 生年月日 （西暦） 年齢 年 月 日 エントリータイム 氏名 生年月日 （西暦） 年 月 日 性別 フリガナ 性別 フリガナ 年齢 満 性別 フリガナ 4 泳 者 満 氏名 生年月日 （西暦） 年 月 日 年齢 満 分 秒 ※リレー種目は代表者を決めて、その方の「氏名」に○を付けて下さい。 年齢区分 出場種目 200m リレー 団体・チーム名・学校名 （左詰め6文字まで） 性別 フリガナ 1 泳 者 氏名 生年月日 （西暦） 年齢 年 月 日 2 泳 者 3 泳 者 満 氏名 生年月日 （西暦） 年齢 年 月 日 エントリータイム 氏名 生年月日 （西暦） 年 月 日 性別 フリガナ 性別 フリガナ 年齢 満 性別 フリガナ 4 泳 者 満 氏名 生年月日 （西暦） 年 月 日 年齢 満 分 秒 付帯イベント 6月27日（土）に開催される加藤ゆか講習会及び付帯イベントに参加される方は、別紙の参加申込書にご記入下さい。
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