様式第１号 記載例 （表） 学童保育所入所申込書 （宛先）○○○○○ 学童保育所の入所について、次のとおり申し込みます。 申込日 平成○○年○○月○○日 【公立学童の場合】 収受欄 ⇒ 「指定管理者」と記入 【私立学童の場合】 ⇒ 「民間学童保育所」と記入 ふ り が な さくら いちろう 保 名 佐倉 住 所 〒○○○－○○○○ 佐倉市海隣町９７番地 電 話 ０４３－４８４－１１１１ 護 氏 一郎 者 ふ り が な さくら たろう 入所希望の児童 氏 名 佐倉 生年月日 太郎 平成○○年○○月○○日 小学校名 ○○小学校 続 柄 性 別 年 齢 ○ 歳 ス ○年 ○組 ク ラ 健 康 状 態 良好 希望する学童保育所 第２希望 希望する理由 両親共働きのため 入所希望期間 ○ ○ 年 ○ 月 ○ 日 男 ・ 女 ※学年＝平成 27 年 4 月時点での学 学童保育所 年を記入してください。 ※組 ＝空欄（年度途中 （4 月以降） 学童保育所 での申込みの場合は記載 してください） 志津児童センター 第１希望 長男 か ら ○ ○ 年 ○ 月 ○ ○ 日 ま で 利用する月の欄に○をつけてください。 利用時間区分 4月 5月 6月 7月 午前 8 時（放課後） ～午後 6 時 8月 9月 10 月 11 月 12 月 1月 2月 3月 入所希望期間（※記載不要） 午前 7 時～午前 8 時 ○ 午後 6 時～午後 7 時 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 【利用料金】 ①午前 8 時（放課後） ～午後 6 時 ②午前 7 時～午前 8 時 8 月以外の月 8月 10,000 円（月額） 8 月以外の月 8月 ③午後 6 時～午後 7 時 7,000 円（月額） 500 円（月額） 1,000 円（月額） 1,000 円（月額） ※利用する月に○をつけてください。 （例） ・午前 7 時～8 時 ⇒ ・午後 6 時～7 時 ⇒ 長期休業のみ利用 毎月利用 ※月額の利用料金は、①の料金に②及び③の料金を加算した金額です。 ※入所承諾後に利用時間区分に変更が生じた場合は、 「利用時間・利用月変更申込書」をご提出ください。 保護者緊急連絡先 ふ り が な さくら いちろう 氏 勤 名 務 先 佐倉 一郎 （名称）日本会社（株） ①（名称）日本会社（株）経理課 続 柄 父 性 別 男・女 年 齢 ○ （電話）０３－１２３４－１２３４ （電話）０３－１２３４－１２３４ 緊急連絡先 ②（名称）アジア会社（株）人事課（※妻勤務先） （電話）０３－４５６７－８９１２ 歳 様式第１号 （裏） 氏 入 入所児童 との続柄 名 生年月日 年齢 佐倉 一郎 父 ○○年○月○○日 ○○歳 男・女 佐倉 花子 母 ○○年○月○○日 ○○歳 男・女 佐倉 太郎 本人 ○○年○月○○日 ○歳 男・女 所 児 童 性 別 の 年 月 日 歳 男・女 年 月 日 歳 男・女 年 月 日 歳 男・女 職業等 家 庭 状 況 生活保護の適用 氏 祖 父 母 の 状 況 名 年 齢 有・無（ 年 月 日開始） 住所（別居の場合は、住所・電話番号を記入してください。 ） 父 祖父 ○○ ○○ ○○歳 同 居 ・ 別 居 （ 住 所 佐倉市○○○○○ 電話 ○○○○） 方 祖母 ○○ ○○ ○○歳 同 居 ・ 別 居 （ 住 所 同上 電話 ） 母 祖父 電話 ） 方 祖母 電話 ○○○○） 歳 同居・別居（住所 ○○ ○○ ○○歳 同 居 ・ 別 居 （ 住 所 佐倉市○○○○○ ※この欄は、記入する必要はありません。 父 母 調整指数 合計 【減免申請の確認】（該当項目にㇾを記載してください） ・減免対象ですか はい ・ ㇾ いいえ ※減免対象の方は必ず申込書類と併せて減免申請書をご提出ください。 ※申請がない場合、減免は適用されません。遡っての還付はできませんので、申込時に必ずご提 出ください。
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