20150428 医療経営論③ ～日本の医療制度と医療経営(2)～安川文朗(国際総合科学部) ①日本の医療制度の柱となっている「健康保険制度」について、そのメカニズム、メリットとデメリットを理解する講義のゴール ②日本の医療制度の特徴である「フリーアクセス」の功罪について明らかにする ③医療資源(施設、医療従事者など)の実態をデータから理解する医療保険制度と医療費日本の医療制度は、社会保障制度の一環であり、第一義的には国家が国民の生活保障の責任をもつ。しかし実際の運営については、国民相互が費用を負担しあう「共助」を基盤として、そこに「公助」と「自助」が補完的に関わるしくみとなっている。社会保障の果たす機能 (1)所得再分配機能：所得の多いグループから少ないグループに、社会保険の仕組みを通して富を再分配する (2)リスク分散機能：あらかじめ財源をプールしておき、実際の社会的リスクに備える (3)ビルト・イン・スタビライザー機能：好況時に保険料の徴収の増加により景気の過熱を抑え、不況時には、給付を増大することで有効需要を生み出す医療保険＝将来の不確実な健康リスクに対する備え医療保険の目的人は自分がどの程度の備えが必要か事前には不明潜在的な損失の大きさから、すべての人の厚生welfare を改善できるもし、誰かにとって保険に加入することがなんらかの厚生損失welfare lossとなることが明らかな場合、そのような保険に入ろうとする人はおらず、保険は成立しない公的医療保険制度と患者の受診行動医療保険のメカニズム  原則として全国民が加入し、どこでもほぼ同額で治療が受けられ、しかも自己負担が少ない公的医療保険制度は、患者の受診行動にどう影響しているだろうか患者が直面するコスト患者の受診行動全額負担の場合受診数医療保険システムの効果１）患者が直面する医療費負担を軽減２）そのことで、患者はより多くの医療サービスを購入しても負担感を感じない３）医療提供側も、医療費の額を気にせずに医療サービスを患者に提供できる＝医療機関にとって収入の不確実性が小さい４）結果として、医療費が「安く」なった状況では、そうでない場合よりも「より多くの」医療サービスが消費される厚生労働省『国民医療費』平成24年度 Free accessの功罪なぜフリーアクセスか・即応性の原則：必要な時に必要な医療を受けられる・自己決定の原則：自分の受けたい医療は自分で決定する・患者確保の自由の原則：病院は自分の患者を自ら勝ち取るべし医療機関のフリーアクセスは、地域医療の過度の競争を助長している可能性がある医療の主体均衡価格＝利便性/快適性地域の医療供給総量医療需要量素朴な疑問：保険が過剰な医療消費を生むなら、いっそ税金で医療を賄えないのか？財源平成24年度推計額構成割合（億円）国民医療費公費国庫地方保険料事業主被保険者その他患者負担（再掲） 392 117 151 459 101 138 50 321 191 203 79 427 111 776 49 455 46 619 （％） 100 38.6 25.8 12.8 48.8 20.3 28.5 12.6 11.9 厚生労働省『国民医療費』平成24年度保険方式のメリット保険料方式と税方式の比較 ①等価交換原理を基盤とした市場経済、自由経済を基本とする我が国の経済システムに適合する ②保険料拠出の見返りとして給付の権利性が強く、給付を受けることに対する屈辱感がない ③負担と給付の関係の明確性ゆえに、税方式と比較して、賦課徴収に対して国民の同意が得やすい ④社会保険料は社会保険以外の目的に使用されることはない（税の場合は様々な施策と競合する） ⑤国民に自助努力を促し、国家への依存を防ぐ保険料の最大の特徴はその対価性と自助性にある社会保険財源調達方式の特徴比較（社会保険 VS 税）税方法・保険料率などのルールによりすべての国民から徴収・職場、組織、機関別徴収と地域別徴収のオプション特徴・個人の実質リスクではなく所得をリスクの代理変・所得による徴収と一律の徴収の混在によって、数として徴収額を決定リスク自体の評価はできないメリット・医療のために徴収されているので、プールは確実に医療にのみ使われる・プールの配分に際して、比較的公平性は担保される・徴収率が高い・管理が一元化されているため、管理コストが小さく、財源上の格差が生じないデメリット・特に非被用者保険の場合、徴収率は不確実・グループ別財源調達のため、保険者間で財源格差が生じ、調整が必要・政府が管理するために、このプールが確実に医療にのみ使われる保障はない・プールの配分に際して、必ず優先順位をつけねばならず、完全な公平性は保障されない採用国英国、北欧、カナダ、オーストラリアなど日本、ドイツ、フランス、韓国、メキシコ等・国税、地方税の一部をプール・累進的な徴税とフラットな徴税のオプション医療資源の実態医療を提供するための人、モノ、カネの実態はどうなっているのか？医療経営を考えるうえで不可欠の情報国際比較からみた日本の医療資源の実態資料：厚生労働省『医療保障制度に関する国際関係資料』より医師や看護師はどれくらい足りないのか（人） 300.0 都道府県（従業地）別にみた医療施設（病院・診療所）に従事する人口10万対医師数 250.0 全国 226.5人 200.0 150.0 男 182.1人 100.0 50.0 女 44.5人 0.0 北青岩宮秋山福茨栃群埼千東神新富石福山長岐静愛三滋京大兵奈和鳥島岡広山徳香愛高福佐長熊大宮鹿沖全海奈歌児道森手城田形島城木馬玉葉京川潟山川井梨野阜岡知重賀都阪庫良山取根山島口島川媛知岡賀崎本分崎島縄国平成24年度医師・歯科医師・薬剤師調査報告より http://www.globalnote.jp/post-10286.html 総医療費比較順位国名 1 アメリカ 2 日本 3 ドイツ 4 フランス 5 イギリス 6 イタリア 7 カナダ 8 スペイン 9 韓国 10 メキシコ 11 オランダ 12 オーストラリア 13 トルコ 14 ポーランド 15 ベルギー 16 スイス 17 オーストリア 18 スウェーデン 19 ノルウェー 20 ポルトガル 21 チリ 22 ギリシャ 23 デンマーク 24 チェコ 25 フィンランド 26 イスラエル 27 アイルランド 28 ハンガリー 29 ニュージーランド 30 スロバキア 31 スロベニア 32 ルクセンブルグ 33 エストニア 34 アイスランド 2011年 2,650,908 411,463 365,743 268,327 210,322 182,900 155,922 137,742 109,440 105,858 85,243 83,849 64,872 55,953 44,869 44,646 38,285 37,079 28,071 27,646 27,053 26,677 24,779 20,635 18,179 17,354 16,925 16,875 14,014 10,337 4,968 3,059 1,745 1,054 一人当たり医療費比較順位国名 1 アメリカ 2 ノルウェー 3 スイス 4 オランダ 5 オーストリア 6 カナダ 7 ドイツ 8 デンマーク 9 ルクセンブルグ 10 フランス 11 ベルギー 12 スウェーデン 13 オーストラリア 14 アイルランド 15 イギリス 16 フィンランド 17 アイスランド 18 日本 19 ニュージーランド 20 スペイン 21 イタリア 22 ポルトガル 23 スロベニア 24 ギリシャ 25 イスラエル 26 韓国 27 チェコ 28 スロバキア 29 ハンガリー 30 チリ 31 ポーランド 32 エストニア 33 メキシコ 34 トルコ 2011年 8,507.63 5,668.57 5,642.57 5,098.91 4,546.37 4,521.56 4,494.65 4,448.23 4,246.25 4,117.88 4,061.41 3,924.79 3,800.08 3,699.53 3,405.47 3,373.84 3,304.86 3,213.10 3,182.17 3,072.17 3,012.01 2,618.77 2,420.57 2,360.81 2,239.38 2,198.49 1,965.96 1,914.90 1,688.69 1,568.42 1,452.36 1,302.74 976.58 905.72 医療経営を考えるための医療制度 ① 医療保険制度と診療報酬制度 ⇒ 患者には受診の権利意識を、医療提供者には収入の安定化をもたらす ② フリーアクセス ⇒ 患者の自由な医療機関選択を保障し、医療機関は選択されるための経営的工夫を行う必要に迫られる ③ 医療の質を保証する多様な規制 ⇒ 一定の品質を保証できない場合、大きなペナルティが課せられる ④ 過大な病床をかかえ、入院治療を中心にした医療提供体制 ⇒ 病床を患者で埋めないと収入が得られない