農業するなら徳島で!「とくしま就農スタート研修」研修生　申込書（ふりがな）性　別印氏　名生年月日（写　真）昭和・平成　年　月　日生　（満　歳）〒現　住　所自　宅電話番号携　帯勤務先ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ〒住　所緊急連絡先ふりがな氏　名（電話番号） -　- 最　終　学　歴年月職　歴（年代順に記入・新卒の方はｱﾙﾊﾞｲﾄ歴）年月年月年月年月年月該当する□に✓　（　）に内容を記入運転免許 □普通（MT車） □普通（AT車） □大型　□その他（　）その他免許・資格 □本人又は配偶者等の実家がある □その実家は非農家徳島県内の知己 □その実家は兼業農家 □その実家は専業農家趣味・特技 □知り合い等がある □実家も知り合いもない研修中の住居の予定 □実家　□配偶者等の実家　□親戚・知人の家　□民間アパート等を確保し転居済み □民間アパート等に転居予定３㎝×４㎝ ② 裏面 □農業等の実習・研修の経験実習・経験の有無(該当する□に✓) □有　・　□無場所期間年・　ヶ月年・　ヶ月年・　ヶ月内容 □これまでの就農・営農相談の履歴時期年　月年　月年　月相談対応者内容希望する研修作目　（受けたい研修作目について□に✓）（複数可）　（　）に具体的品目を記入 □施設野菜（　）　□露地野菜（　） □果樹　（　）　□花き（　） □畜産（　）　□しいたけ（　） □未定（　）　理由 □研修を希望する地域　（該当する☐に✓、理由を記入）徳島県の　□東部　□南部　□西部　□何処でもよい　□未定地形は　□平坦地　□中山間地　□何処でもよい　□未定理由 □就農を希望する地域　（該当する☐に✓、理由を記入）　徳島県の　□東部　□中部　□西部　□未定（具体的な市町村名：　）理由 ③ 今回研修を希望された動機や農業，徳島県に対する思いなどをご記入ください。（できるだけ詳しく）