受託検査受付用紙及び検体一覧表について（唾液検査用）受託検査受付用紙及び検体一覧表に下記の事項を記入して下さい。記入した受託検査受付用紙及び検体一覧表は濡れないように適当な袋へ入れた後、検体及びドライアイス（適当な大きさに粉砕したもの）とともに梱包し、クール宅急便（冷凍）にて弊社へお送り下さい。尚、お客様が記入した情報等については個人情報保護法に基づき、弊社で厳重に管理しております。弊社ではこれらの情報等を検査業務以外に使用することはございません。１．受託検査受付用紙の記入方法施設名・氏名・住所・電話番号・E-mail・検査報告書発送先・請求書発送先・請求書宛名・検査項目・検体数・検体の遠心処理の各項目については必ず記入して下さい。２．検体一覧表の記入方法 s-IgA 以外の検査項目をご希望のお客様は検体一覧表（s-IgA 以外の唾液検査用）を、s-IgA 検査をご希望のお客様は検体一覧表（s-IgA 唾液検査用）を使用して下さい。検体一覧表には検体番号（例：通し番号で 1, 2, 3,…）及び検体名（例：同一被験者から唾液を 3 回採取する場合は A−1, A−2, A−3 あるいは鈴木①, 鈴木②, 鈴木③など）を記入して下さい。尚、検体番号及び検体名の具体的な記入の内容等につきましてはお客様にお任せしております。検査報告書にはご記入いただいた検体番号及び検体名が記載されます。s-IgA 検査をご希望のお客様は検体一覧表に必ず、唾液採取前後の唾液採取器具の重量を g 単位で小数点第 3 位の桁数（小数点第 3 位まで測定できない場合は小数点第 2 位の桁数）まで測定し、記入して下さい。受託検査受付用紙（唾液検査用）施設名：（大学名・病院名・会社名など）氏名：住所：〒電話番号： FAX番号： E-mail：検査報告書発送先：〒（上記住所と同じ場合は｢同上｣と記入して下さい。）請求書発送先：〒（上記住所と同じ場合は｢同上｣と記入して下さい。）請求書宛名：（請求書に記載する宛名を記入して下さい。）検査項目：ｸﾛﾓｸﾞﾗﾆﾝA ・ｺﾙﾁｿﾞｰﾙ・ α-ｱﾐﾗｰｾﾞ・ s-IgA DHEA ・ 17β-ｴｽﾄﾗｼﾞｵｰﾙ・ﾃｽﾄｽﾃﾛﾝ・ﾒﾗﾄﾆﾝその他（）（ご希望の検査項目を丸で囲んで下さい。）検体数：検体の遠心処理：処理済・未処理（お客様の方で検体の遠心処理をされた場合は「処理済」を丸で囲んで下さい。）検査報告書のメール送信：希望する・希望しない（ご希望の選択肢を丸で囲んで下さい。メール送信ご希望のお客様には、検査報告書の発送日に、別途、Excelファイルの電子データにてご報告致します。〔無料〕）検体の返却：希望する・希望しない（ご希望の選択肢を丸で囲んで下さい。未記入の場合は検査終了後、検体を廃棄処分致します。尚、検体の返却は有料となります。）その他連絡事項：検体一覧表（s-IgA以外の唾液検査用）検体番号検体名検体番号検体名検体一覧表（s-IgA唾液検査用）検体番号検体名採取前の重量(g) 採取後の重量(g)