療養費支給申請書の記入例（様式－２８）申請者が氏名を自署した場合に限り押印を省略することができます。被保険者の記号番号、氏名等を記入して下さい。様式－２８被保険者療養費支給申請書（第１回目）家　族健康保険傷病名、発病年月日、原因等を記入して下さい。平成○○年　３月１０日申請 ① 被保険者証の ④ 番号㋑被保険者が勤務し所在地ている(していた) ㋺険事業所の名称この申請が被㋑ ⑤ 名扶養者に関する氏者ときはその者の ⑥ 装具を必要と認めた医療機関等について記入して下さい。傷病 ⑧ 発病または負傷の原因記 ⑨ す診療を受けた㋑病医院の名 ⑪ 診療に従事㋑した医師の氏 ⑫ ○○○○病院名 ○　○　○　○ 自至平成　○○年　３　月　１　日平成　年　月　日 ⑬欄の期間は、入院中か外来か㋺所在地㋺住所 ○○市○○町○○ 同　上１日間 ⑭ 診療に要し金た費用の額２２，７００円也㋑　入　院　中　・　㋺　外　来業者に装具作成を依頼したため。 ⑯ 療養の給付を受けることができこなかった理由 ⑰ 第三者の行為によって負傷したものがあるか否か㋑ある㋺ない第三者のその事実の届出の有無行為によっ第三者の氏名と住所て負傷したときは (不明のときはその旨) ⑱ ㋑　あ　る　・　㋺　な　い愛知県農協健康保険組合理事長　様振金融機関金名店舗名受付印農業協同組合本店・　支店込 ※県下農協および県信連の口座となっています。称 ⑮ ろ該当項目を○で囲んで下さい。負傷の年月日（傷病の場合　時頃）治療用装具による治療診療の内容と㋩昭和生年・年　月　日生続柄月日平成 ⑦ 発病または平成　○○年　１０月　頃　日発症後痛みが徐々に激しくなっている。傷病の経過 ⑬ 「業者に装具作成を依頼したため」と記入して下さい。㋺不詳る診療の期間領収書の金額を記入して下さい。 ○○○農業協同組合 ⑩ 入㊞ ○○市○○町○○番地腰椎椎間板ヘルニア名が「治療用装具による治療」と記入して下さい。医師が装具の装着を認めた日を記入して下さい。 1091 ② 被保険者の名古屋　太　郎氏名･生年月日 2001 と押印昭･平　４６年　１０月　１０日生 ③ 〒○○○－○○○○ 被保険者の現住所名古屋市中区錦○－○－○ 保被発病から装具を装着するまでの傷病の経過を記入して下さい。記号金融種目機関番号店番号融機関口座番号口座名義普１・当２ ※　この申請書により取得する個人情報は、法定給付(口座振替)の実施および申請書に基づく統計分析を目的に利用します。 ※添付書類（原本）装具装着証明書、治療用装具必要証明書、領収証 ※字句等に誤りがある場合は＝線で訂正し、氏名欄の印と同じ印を押印して下さい。