免許試験 合格通知書 再発行依頼 結果通知書 平成 九州安全衛生技術センター所長 年 月 日 殿 次のとおり免許試験を受験しましたが、 （合格通知書・結果通知書）を紛失しまし たので、再発行の上、同封の返信用封筒で送付してください。 試験の種類 （ 通知書の種類 合格通知書・試験結果通知書 受 平成 験 日 受 験 番 号 ）免許試験 年 （ 月 日 ）番 〒 － 〒 － （いずれかに○を） （分かる範囲で記入してください。） （分かれば記入してください。） 受験時の住所 送 付 受験時と住所が異なる場合は、 先 必ず記入してください。 性 フ リ ガ ナ 氏 名 男・女 生 年 月 日 昭和・平成 電 話 番 号 － 使 用 目 的 別 □免許申請のため 年 月 日生まれ 平日の９時～１６時の間に連絡が － □再受験のため とれる番号（会社・携帯等） □［ ］のため この書面の必要事項を記入し、８２円切手を貼っ た返信用封筒（住所と氏名を明記）を添えて、次 の宛先に郵送してください。なお、再発行は９年 以内の試験に限ります。 【送付先】〒８３９－０８０９ 福岡県久留米市東合川５－９－３ 九州安全衛生技術センター 電話 ０９４２－４３－３３８１ センター使用欄 責任者 担当者 受 付
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