（記入例）(PDF文書)

申込受付番号第
記入例
記入上の注意事項
号
記入しない
平成
年
月
平成２８年度広島市住宅・建築物土砂災害対策改修補助事業申込書
申込者（所有者）
フリガナ
氏
名
広島
中区国泰寺町一丁目６－３４
０８２－５０４－２２８８
広島市
住宅所有者
申込者（共有等なし・共有等あり〈他
区
土砂災害特別警戒区域
できるだけ昼間に連絡できる
番号を記入（携帯電話等）
２名〉）・申込者以外（
）
共有者がいれば、記入
９年１０月ごろ
建築時期
昭和・平成
建物用途
住宅
・
その他（
）
構
造
木造
・
鉄骨造
）
階
数
地上
２階、地下
土砂災害対策改修の内容
・その他（
階
外壁等の補強
建築確認（分かれば記入してください）
２
太郎
既存住宅
住宅等所在地（申込者の住所と同じ場合は、省略可）
広島市
区
域
・
塀の築造
要
・
概算費用（分かる範囲で記入してください。）
改修工事費
申込書提出日を
記入
ヒロシマタロウ
住
所
電話番号
１
日
１，９５０，０００
※ 対象住宅等の位置図を添付してください。
円
不要
施工業者など打ち
合わせをしていて、
概算金額等が分か
っていれば、記入

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