ほくと法人ＩＢサービス株式会社　北都銀行　御中トークン再発行依頼書平成　年　月　日おところ代表口座印おなまえご連絡責任者電話番号部署名担当者名当社（私）のほくと法人ＩＢサービス契約について、下記内容を承諾のうえ「トークン」の再発行を依頼します。１．トークン再発行を依頼する代表口座支　店　名店　番　号科　目口　座　番　号 □　普通預金 □　当座預金 ※　「トークン」は、ログイン代表口座でのみ再発行できます。 ※　「トークン」は、上記契約口座の銀行届出住所あて転送不要の簡易書留で送付いたします。 ※　再発行の「トークン」がお手元に届くまで２週間程度の日数がかかります２．依頼事項　(該当する依頼事項の□に「レ」チェック願います依頼事項再発行手数料について □　紛失・盗難によるトークンの再発行（注１） ※　再発行１個につき、当行所定の再発行手数料がかかります。 □　故障（破損）によるトークンの再発行（注１） ※　故障（破損）したトークンの返却を条件に無料で再発行いたします。 ※故障（破損）したトークンは銀行へ返却願います。但し、故障（破損）したトークンを返却いただけない場合は有料となります。（注１）トークンがマスターユーザのものである場合は、トークン失効手続きも行います３．再発行依頼トークンシリアル番号（８桁～１２桁）　（注２）依　頼　事　項 □紛失・盗難 □故障（破損）故障再発行のトークン返却有無トークン返却　□　有　□　無（注２）シリアルNOについては、マスターユーザーであれば、ご利用端末にて確認できます。ユーザーID（６桁～１２桁）　（注３）依　頼　事　項 □紛失・盗難（注３）紛失・盗難したユーザーIDを必ず記入願います ※　再発行手数料が有料の場合は、１個１，０００円（消費税抜）がかかります。契約者　→　取扱店　→　ダイレクトセンター【営業店使用欄】受付日再発行手数料徴求済検印印鑑照合受付者印担当部ＦＡＸ日　【ダイレクトセンター使用欄】受付日検印受付者印処理日 27.4新設　帳票番号　120135（保存期間３年）