（様式９－２号） 実務者研修修了証明書再交付申請書 平成 年 月 日 公益財団法人 介護労働安定センター 理事長 殿 （ ふ り が な ） 申請者氏名 印 〒 現 住 電 話 番 号 － 所 下記の理由により、実務者研修修了証明書の再交付を申請いたします。 記 １．再交付の理由を記入してください（該当する番号に○印を付け、枚数を記入してください）。 申 請 の 理 由 申 請 枚 １ き損 ２ 紛失 数 ３ その他（ ） 枚 ２．下記の項目について記入してください（太枠内は必須項目です）。 （ ふ り が な ） ※下記はわかる範囲で記入してください。 ※「修了番号」は修了証左下に記載されている７ケタ の数字です。「受講者番号」とは違います。 修了時氏名 生 年 月 日 大・昭・平 性 別 男 年 ・ 月 女 日 修 了 年 度 平成 年 修 了 番 号 ※申請の前に、提出書類が揃っているかどうか、チェックしてください。 提 出 書 類 □ 務者研修修了証明書再交付申請書 □ 返信用封筒（４５０円分切手、返送先住所・氏名） □ 本人確認書類のコピー（１部） □ 実務者研修修了証明書（き損した場合のみ） □ 手数料「振込明細書」（原本） （注）記入漏れや提出書類に不足があった場合は、再交付はできませんのでご注意ください。 右は支部（所）記入欄ですので 記入しないでください。 事業種別 □ 交付金事業 □ 自主事業 受付日 / 受付者印
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