保育所等 保育課（受付） ／ ／ 受付日 介護・看護・付添状況申告書 受付者印 伊丹市長 様 保育所等入所（申請）にあたり、次のとおり申告いたします。 住 所 介護・看護 付添する方 入所（申請） 児 童 氏 名 ㊞ 児 童 と の 続 柄 父 ・ 母 ・ その他（ ） 入所（希望） 保育所等名 介護・看護・付添 を受ける方 児童との続柄 介 護 ・ 看 護 ・ 付 添 状 況 申 告 書 □ 同 居 住 所 □ 別 居 （住所： ） 障害等級 ・介護度 疾 病 名 障 害 名 □ 身体障害者手帳 □ 精神障害者保健福祉手帳 付添書類の写し □ 療育手帳 □ 介護保険証 □ 診断書 □ その他 通 院 先 通 所 先 介護・看護を必要とする具体的な理由 １日の主な介護・看護・付添スケジュール ６時以前 ７時 ８時 ９時 １０時 １１時 １２時 １３時 １４時 １５時 １６時 １７時 １８時 １９時 ２０時 ２１時 ２２時 ２３時以降 １週間の主な介護・看護・付添スケジュール（曜日により異なる場合は記載してください） 月 火 水 木 金 土 日 午 前 午 後 ※事実と違う申告をした場合は、保育所等入所・継続ができない場合があります。 ※内容について記入者に照会することもありますのでご了承ください。 20161001（13）
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