お申し込み用紙 ＦＡＸ ０４２－６６９－４７５９ 第６回看護師・コメディカルのためのＦＩＭ講習会 【応用編】に申し込みます。 ■ 参加者（複数記載可） ※下記の項目をもれなく楷書にてご記入ください。氏名は、認定証に記載を 希望する漢字を必ずご本人が確認してください。 応用編 申込受付開始 ５月１１日（月）午前0：00～先着順 参加者１ ※期日前のお申込み、記載漏れは無効となりますのでご注意ください。 １．氏名 ２．ﾌﾘｶﾞﾅ ３．病院・施設名 ４．部署名 ５．職種 ６．連絡先住所 〒 （勤務先 or 自宅） ７．日中連絡可能な電話番号 ８. ＦＩＭ講習会の受講経験 受講日 年 月頃 ※わかる範囲でご記入ください。 当法人主催 ・ 他大学（ ） 参加者２ １．氏名 ２．ﾌﾘｶﾞﾅ ３．病院・施設名 ４．部署名 ５．職種 ６．連絡先住所 〒 （勤務先 or 自宅） ７．日中連絡可能な電話番号 ８. ＦＩＭ講習会の受講経験 受講日 年 月頃 ※わかる範囲でご記入ください。 当法人主催 ・ 他大学（ ） ※事務局からの受理票（受講料振込用紙）の発送をもって受講決定とさせて頂きます。（6月中旬頃発送予定） ※受理票をお持ちでない（届いていない）方の、当日のご入場はお断りさせて頂きます。 受講可否について、ご不明な場合は必ず事前に事務局までお問合せ下さい。
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