（04 書式 7）
RIKEN BRC
遺伝子組換え生物の提供確認書
年 月 日
独立行政法人理化学研究所
バイオリソースセンター御中
<<利用者>>
住所：〒 259-1193神奈川県伊勢原市下糟屋１４３
機関名・会社名： 東海大学・医学部
研究責任者：
印
下記の理研バイオリソースセンターから提供を受ける予定の動物は、「遺伝子組換え生物等の使用等の規
制による生物の多様性の確保に関する法律」並びに当該法に基づく省令及び告示により規定された第二種使
用等の対象となる遺伝子組換え生物に該当します。利用者は、当該法律、省令及び告示等に従い、使用にあ
たっては適正な当該遺伝子組換え生物の拡散防止措置がとられていることを報告します。
記
実験課題名
（1）生物遺伝資源提供同意書に記載する課題名：
（2）遺伝子組換え実験に関する安全委員会等が設置されている場合は、安全委員会等に提出し
て承認を受けた実験計画の課題名：
リ ソ ー
ス の 情
報
リソース名（BRC No.）
使用等の区分：遺伝子組換え生物等の第二種使用等
拡散防止措置の区分：P1A
宿主：マウス
ベクター：使用しない
供与核酸：
****************************************************************************
本状の送付先：
〒305-0074 茨城県つくば市高野台 3-1-1
理化学研究所 バイオリソースセンター
実験動物開発室 提供係
Fax : 029-836-9010
（理研記載欄）
（受付日 年 月 日 ）
（受付番号 : 入力 ）
（User No.
）

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