診療情報提供書（通所用） フリガナ 氏 名 住 所 男 ・ 女 〒 既 － 病 名 明治 大正 昭和 電話番号 治 往 療 年 期 月 － 日（満 － 間 転 年 月 日～ 年 月 日 年 月 日～ 年 月 日 現 年 月 日～ 年 月 日 病 年 月 日～ 年 月 日 歴 年 月 日～ 年 月 日 歴 ・ 歳） 帰 現在投薬内容（内服・外用等） 薬剤禁忌 血 圧 身 長 無・有( ／ ) ( ／ 入浴不可） ｃｍ 精神状況 認 知 無 ・ 感染症 皮膚疾患 無・有( 無 疥癬(部位： 有 湿疹(部位： 褥瘡(部位： 有 アレルギー 個別ﾘﾊﾋﾞﾘ 体 ) ) ) 所見： 該 ) 当 ・ 非該当 重 問題行動 ) 無・有( ｋｇ 無・有( ) 心電図所見： 不 整 脈 無・有( 言 語 正 常 ・ 異 常 視 力 右（ ）・左（ 聴 力 普 通 ・ 難 聴 結 核 無 ・ 有 所 見： ) ） Ｘ線所見 平成 概 年 月 日 撮影 評 上記のとおり診療情報を提供します。 平成 年 月 日 住 所 電話番号 医療機関 ㊞ 通所介護（さくら苑）１８．０９
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