※ 受付番号 フォークリフト運転技能講習 № 受講申込書 学科受講日 月 日 実技希望日 月 日～ 月 日 受講希望地 フ リ ガ ナ 性 別 男 氏 名 女 生 年 月 日 昭和 平成 年 月 日 修 了 証 番 号 本 籍 地 都 道 府 県 （〒 - ） 交付年月日 写 真 全面貼付 ｺﾋﾟｰ紙印刷不可 撮影3ヶ月以内 正面、上三分身 無背景、脱帽 たて35mm よこ 25mm ※ ※ 年 月 日 ＴＥＬ（ - - ） 現 住 所 （〒 - ） 勤務先 住 所 申込者が勤 ＴＥＬ（ - - ） 務先である 場合記入 ＦＡＸ（ - - ） 名 称 普 通 中 型 所 持 す る 大 型 運 転 免 許 証 自動車運転免許証の写しを貼付して下さい 大型特殊（カタピラ限定なし） 大型特殊（カタピラ限定付） 所 持 す る 修 了 証 は い 作 業 主 任 者 技 能 講 習 ショベルローダー等運転技能講習 安 全 衛 生 推 進 者 養 成 講 習 あ る あ る あ る な し な し な し 所持する運転免許証及び修了証の該当欄に○を記入して下さい。 陸運労災防止協会 福島県支部 （福島県トラック協会） 年 月 日 会 員 非会員 受講者氏名 （ 自 署 ） ㊞ 会員及び非会員の該当欄に○を記入して下さい。 （注） １．※以外の欄は申込者において全部記載して下さい。当該様式の書式は変更しないで下さい。 ２．受講者氏名は受講者本人名を自筆記入押印して下さい。氏名及び住所等は楷書ではっきり書いて下さい。 ３．ご記入いただいた個人情報は、技能講習等での関連帳票、受講者への連絡、修了証交付等のために利用いた します。 ※ 受付番号 ショベルローダー等運転技能講習 № 受講申込書 学科受講日 月 日 実技希望日 月 日～ 月 日 受講希望地 フ リ ガ ナ 性 別 男 氏 名 女 生 年 月 日 昭和 平成 年 月 日 修 了 証 番 号 本 籍 地 都 道 府 県 （〒 - ） 交付年月日 写 真 全面貼付 ｺﾋﾟｰ紙印刷不可 撮影3ヶ月以内 正面、上三分身 無背景、脱帽 たて35mm よこ 25mm ※ ※ 年 月 日 ＴＥＬ（ - - ） 現 住 所 （〒 - ） 勤務先 住 所 申込者が勤 ＴＥＬ（ - - ） 務先である 場合記入 ＦＡＸ（ - - ） 名 称 普 通 中 型 所 持 す る 大 型 運 転 免 許 証 自動車運転免許証の写しを貼付して下さい 大型特殊（カタピラ限定なし） 大型特殊（カタピラ限定付） 所 持 す る 修 了 証 は い 作 業 主 任 者 技 能 講 習 フォークリフト運転技能講習 安 全 衛 生 推 進 者 養 成 講 習 あ る あ る あ る な し な し な し 所持する運転免許証及び修了証の該当欄に○を記入して下さい。 陸運労災防止協会福島県支部 （㈳福島県トラック協会） 年 月 日 会 員 非会員 受講者氏名 （ 自 署 ） ㊞ 会員及び非会員の該当欄に○を記入下さい。 （注） １．※以外の欄は申込者において全部記載して下さい。当該様式の書式は変更しないで下さい。 ２．受講者氏名は受講者本人名を自筆記入押印して下さい。氏名及び住所等は楷書ではっきり書いて下さい。 ３．ご記入いただいた個人情報は、技能講習等での関連帳票、受講者への連絡、修了証交付等のために利用いた します。 ※ 受付番号 はい作業主任者技能講習 № 受講申込書 受講希望日 月 日～ 月 日 受講希望地 フ リ ガ ナ 性 別 男 氏 名 女 生 年 月 日 昭和 平成 年 月 日 修 了 証 番 号 本 籍 地 都 道 府 県 （〒 - ） 交付年月日 写 真 全面貼付 ｺﾋﾟｰ紙印刷不可 撮影3ヶ月以内 正面、上三分身 無背景、脱帽 たて35mm よこ 25mm ※ ※ 年 月 日 ＴＥＬ（ - - ） 現 住 所 （〒 - ） 勤務先 住 所 申込者が勤 ＴＥＬ（ - - ） 務先である 場合記入 ＦＡＸ（ - - ） 名 称 所 持 す る 修 了 証 フ ォ ー ク リ フ ト 運 転 技 能 講 習 ショベルローダー等運転技能講習 安 全 衛 生 推 進 者 養 成 講 習 あ る あ る あ る 経 験 な し な し な し 証 明 事業場名 はい付け又ははいくずしの作業に従事した経験 年 月から 年 月まで 代表者名 (役職名） ㊞ 所持する修了証の該当欄に○を記入して下さい。 陸運労災防止協会福島県支部 （㈳福島県トラック協会） 年 月 日 会 員 非会員 受講者氏名 （ 自 署 ） ㊞ 会員及び非会員の該当欄に○を記入下さい。 （注） １．※以外の欄は申込者において全部記載して下さい。当該様式の書式は変更しないで下さい。 ２．受講者氏名は受講者本人名を自筆記入押印して下さい。氏名及び住所等は楷書ではっきり書いて下さい。 ３．ご記入いただいた個人情報は、技能講習等での関連帳票、受講者への連絡、修了証交付等のために利用いた します。 受講希望地 郡山会場 № ※ 受付番号 安全衛生推進者養成講習 フ リ ガ ナ 受講申込書 性 別 男 氏 名 ※ 修了証 番 号 女 生 年 月 日 昭和 平成 年 月 日 本 籍 地 交 付 ※ 年月日 年 月 日 都 道 府 県 （〒 - ） ＴＥＬ（ - - ） 現 住 所 （〒 - ） 住 所 勤 務 先 ＴＥＬ（ - - ） ＦＡＸ（ - - ） ※ 年 月 日 ※ 年 月 日 名 称 書 換 又 は 再 交 付 ※ 換 ・ 再 免除科目の有無 無 有 （証明する書面を添付） ＊免除科目を受けることのできる者は労働安全衛生規則第１２条の三２に該当する者 陸運労災防止協会福島県支部 （㈳福島県トラック協会） 会 員 平成 年 月 日 非会員 受講者氏名 （ 自 署 ） ㊞ 会員及び非会員の該当欄に○を記入下さい。 （注） １．※以外の欄は申込者において全部記載して下さい。 ２．当該様式の書式は変更しないで下さい。 ３．受講者氏名は受講者本人名を自筆記入押印して下さい。 ４．氏名及び住所等は楷書ではっきり書いて下さい。 ５．ご記入いただいた個人情報は、本講習等での関連帳票、受講者への連絡、修了証交付等のために利用 いたします。 受講希望地 荷役災害防止担当者安全衛生教育 講習 受講 ※ 番 号 ※修了証番号 役 職 名 フ リ ガ ナ 受 講 申 込 書 修 了 証 台 帳 生年月日 氏 名 ※ 備 考 昭和 平成 年 月 日 昭和 平成 年 月 日 昭和 平成 年 月 日 昭和 平成 年 月 日 昭和 平成 年 月 日 昭和 平成 年 月 日 昭和 平成 年 月 日 平成 年 月 日 陸運労災防止協会 福島県支部 事業場名 （福島県トラック協会会員） 代表者名 （役職名） 会 員 ㊞ 非会員 会員及び非会員の該当欄に ○を記入して下さい。 所 在 地 TEL（ - - ） FAX（ - - ） （注） １．※以外の欄は申込者において全部記載して下さい。 ２．当該様式の書式は変更しないで下さい。 ３．氏名及び住所等は楷書ではっきり書いて下さい。 ４．ご記入いただいた個人情報は、本講習等での関連帳票、受講者への連絡、 修了証交付等のために利用いたします。 受講希望地 交通労働災害防止担当管理者教育 講習 受講 ※ 番 号 ※修了証番号 役 職 名 フ リ ガ ナ 受 講 申 込 書 修 了 証 台 帳 生年月日 氏 名 ※ 備 考 昭和 平成 年 月 日 昭和 平成 年 月 日 昭和 平成 年 月 日 昭和 平成 年 月 日 昭和 平成 年 月 日 昭和 平成 年 月 日 昭和 平成 年 月 日 平成 年 月 日 陸運労災防止協会 福島県支部 事業場名 （福島県トラック協会会員） 代表者名 （役職名） 会 員 ㊞ 非会員 会員及び非会員の該当欄に ○を記入して下さい。 所 在 地 TEL（ - - ） FAX（ - - ） （注） １．※以外の欄は申込者において全部記載して下さい。 ２．当該様式の書式は変更しないで下さい。 ３．氏名及び住所等は楷書ではっきり書いて下さい。 ４．ご記入いただいた個人情報は、本講習等での関連帳票、受講者への連絡、 修了証交付等のために利用いたします。 受講希望地 荷役災害防止担当者教育 講習 受講 ※ 番 号 ※修了証番号 役 職 名 フ リ ガ ナ 受 講 申 込 書 修 了 証 台 帳 生年月日 氏 名 ※ 備 考 昭和 平成 年 月 日 昭和 平成 年 月 日 昭和 平成 年 月 日 昭和 平成 年 月 日 昭和 平成 年 月 日 昭和 平成 年 月 日 昭和 平成 年 月 日 平成 年 月 日 事業場名 代表者名 （役職名） ㊞ 所 在 地 TEL（ - - ） FAX（ - - ） （注） １．※以外の欄は申込者において全部記載して下さい。 ２．当該様式の書式は変更しないで下さい。 ３．氏名及び住所等は楷書ではっきり書いて下さい。 ４．ご記入いただいた個人情報は、本講習等での関連帳票、受講者への連絡、 修了証交付等のために利用いたします。 受講希望地 積卸し作業指揮者安全教育 講習 受講 ※ 番 号 ※修了証番号 役 職 名 フ リ ガ ナ 受 講 申 込 書 修 了 証 台 帳 生年月日 氏 名 ※ 備 考 昭和 平成 年 月 日 昭和 平成 年 月 日 昭和 平成 年 月 日 昭和 平成 年 月 日 昭和 平成 年 月 日 昭和 平成 年 月 日 昭和 平成 年 月 日 平成 年 月 日 事業場名 代表者名 （役職名） ㊞ 所 在 地 TEL（ - - ） FAX（ - - ） （注） １．※以外の欄は申込者において全部記載して下さい。 ２．当該様式の書式は変更しないで下さい。 ３．氏名及び住所等は楷書ではっきり書いて下さい。 ４．ご記入いただいた個人情報は、本講習等での関連帳票、受講者への連絡、 修了証交付等のために利用いたします。 受講希望地 車両系荷役運搬機械等作業指揮者 安 全 教 育 講 習 受講 ※ 番 号 ※修了証番号 役 職 名 フ リ ガ ナ 受 講 申 込 書 修 了 証 台 帳 生年月日 氏 名 ※ 備 考 昭和 平成 年 月 日 昭和 平成 年 月 日 昭和 平成 年 月 日 昭和 平成 年 月 日 昭和 平成 年 月 日 昭和 平成 年 月 日 昭和 平成 年 月 日 平成 年 月 日 陸運労災防止協会 福島県支部 事業場名 （福島県トラック協会会員） 代表者名 （役職名） 会 員 ㊞ 非会員 会員及び非会員の該当欄に ○を記入して下さい。 所 在 地 TEL（ - - ） FAX（ - - ） （注） １．※以外の欄は申込者において全部記載して下さい。 ２．当該様式の書式は変更しないで下さい。 ３．氏名及び住所等は楷書ではっきり書いて下さい。 ４．ご記入いただいた個人情報は、本講習等での関連帳票、受講者への連絡、 修了証交付等のために利用いたします。 受講希望地 フォークリフト運転業務従事者 安 全 衛 生 教 育 講 習 ※ 受 講 ※修了証番号 番号 フ リ ガ ナ 氏 名 生年月日 ﾌｫｰｸﾘﾌﾄ修了証交付 年月日/修了証番号 昭和 ・平成 昭和 ・平成 昭和 ・平成 年 月 日 昭和 ・平成 年 月 日 年 月 日 昭和 ・平成 ※ 備 考 年 月 日 年 月 日 昭和 ・平成 経験 年数 昭和 ・平成 年 月 日 昭和 ・平成 交付機関 年 月 日 年 月 日 昭和 ・平成 受 講 申 込 書 修 了 証 台 帳 昭和 ・平成 年 月 日 年 月 日 平成 年 月 日 陸運労災防止協会 福島県支部 事業場名 （福島県トラック協会会員） 代表者名 （役職名） 会 員 ㊞ 非会員 会員及び非会員の該当欄に ○を記入して下さい。 所 在 地 TEL（ - - ） FAX（ - - ） （注） １．※以外の欄は申込者において全部記載して下さい。 ２．当該様式の書式は変更しないで下さい。 ３．氏名及び住所等は楷書ではっきり書いて下さい。 ４．ご記入いただいた個人情報は、本講習等での関連帳票、受講者への連絡、 修了証交付等のために利用いたします。 受講希望地 郡山会場 腰痛予防管理者労働衛生教育 講習 受講 ※ 番 号 ※修了証番号 役 職 名 フ リ ガ ナ 受 講 申 込 書 修 了 証 台 帳 生年月日 氏 名 ※ 備 考 昭和 平成 年 月 日 昭和 平成 年 月 日 昭和 平成 年 月 日 昭和 平成 年 月 日 昭和 平成 年 月 日 昭和 平成 年 月 日 昭和 平成 年 月 日 平成 年 月 日 陸運労災防止協会 福島県支部 事業場名 （福島県トラック協会会員） 代表者名 （役職名） 会 員 ㊞ 非会員 会員及び非会員の該当欄に ○を記入して下さい。 所 在 地 TEL（ - - ） FAX（ - - ） （注） １．※以外の欄は申込者において全部記載して下さい。 ２．当該様式の書式は変更しないで下さい。 ３．氏名及び住所等は楷書ではっきり書いて下さい。 ４．ご記入いただいた個人情報は、本講習等での関連帳票、受講者への連絡、 修了証交付等のために利用いたします。 □ フ ォ ー ク リ フ ト 運 転 □ は い 作 業 主 任 者 □ ショベルローダー等運転 技 能 講 習 修 了 証 再交付・書換 申込書 修了証の交付年月日及びその番号 ふりがな 氏 名 生年月日 写 真 全面貼付 ｺﾋﾟｰ紙印刷不可 撮影3ヶ月以内 正面、上三分身 無背景、脱帽 たて35mm よこ 25mm 昭和 年 月 日 昭和 平成 平成 年 月 日 生 第 号 本 籍 地 都 道 府 県 〒 － 電話（ － － ） 住 所 そ の 他 再 交 付 又は 書換の理由 陸運労災防止協会 福島県支部長 殿 平成 年 月 日 氏 名 ㊞ (注) １．滅失以外は、旧修了証を添付してください。 ２．滅失の理由を具体的に記入してください。 ３．書換えのときは、氏名、住所等の変更を証する書面を添付してください。 ①本籍および姓が変更になったときは・・・・戸籍抄本 1通 ②取得後、住所を変更するときは・・・・・・・・住民票 1通 ４．写真(たて35mm・よこ25mm)１枚貼付してください。 ５．再交付、書換え手数料2,200円(消費税含む)を添えてください。 ①郵送の場合は、現金書留扱いでお願いいたします。 ６．返信用の封筒に届け先住所を記入の上82円切手を貼り同封してください。 ７．当該様式の書式は変更しないでください。 ８．送付先 〒960-0231 福島市飯坂町平野字若狭小屋32 陸運労災防止協会福島県支部 電話 ０２４－５５８－９０１１ 安全衛生推進者養成講習修了証再交付・書替申込書 フリガナ フリガナ 講習修了者氏名 氏名の変更による書替の 場合にあっては、新氏名 生年月日 年 月 日生 〒 住 所 電話番号 修了証番号 第 号 交付年月日 紛 失 紛失状況等（ 年 月 日 ） 再交付・書替理由 汚 損 修了証を添付してください。 該当を○で 囲んでください 書 替 修了証のほか、書替事項を証明する書類（戸籍抄本等）を添付してください。 陸上貨物運送事業労働災害防止協会 福島県支部長 殿 平成 年 月 日 氏 名 印 交通労働災害防止担当管理者講習修了証再交付・書替申込書 フリガナ フリガナ 講習修了者氏名 氏名の変更による書替の 場合にあっては、新氏名 生年月日 年 月 日生 〒 住 所 電話番号 修了証番号 第 号 交付年月日 紛 失 紛失状況等（ 年 月 日 ） 再交付・書替理由 汚 損 修了証を添付してください。 該当を○で 囲んでください 書 替 修了証のほか、書替事項を証明する書類（戸籍抄本等）を添付してください。 陸上貨物運送事業労働災害防止協会 福島県支部長 殿 平成 年 月 日 氏 名 印
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