様式 [１] 号写真（クリップ留め） ※裏面に氏名車両系建設機械（整地・運搬・積込み用及び掘削用）運転技能講習　受講申込書（修了証貼付用） 3.0cm×2.4cm 平成　年　月　日～　日開催の講習を申し込みます。写真（のりづけ）建設業労働災害防止協会群馬県支部長　殿フリガナ氏正面・無帽無背景 3.0cm×2.4cm 性別名男・女昭和平成生年月日年　月　日（満　歳）受付番号（　）都・道・府・県本籍地〒　－現住所市　郡　町　村　所持する資格 ※該当する番号を○で囲むこと TEL （　）携帯（　）１不整地運搬車運転技能講習修了者　（修了証の写しを貼付）２大型特殊自動車運転免許所持者（免許証の写しを貼付）３普通、中型、大型自動車運転免許所有者で、小型車両系建設機械（3t未満）運転特別教育修了後、３ヶ月以上の同機械の運転経験がある者 ◆運転業務経験期間　年　月　～　年　月まで　年　ヵ月 ( 運転免許証の写し及び、特別教育修了証の写しを貼付）〒　－事業主証明欄所属事業場所在地事業場名 TEL　（　） FAX　（　）上記の資格３における運転業務経験年数について相違ないことを証明します。代表者　職名氏名㊞ ◆必ず代表印を押してください。 ◆法人以外の事業主（一人親方等）本人が受講する場合は、別紙の証明書　を添付してください。（資格3での受講の場合）本人確認のため、下記のいずれかを添付又は提示して下さい。＊氏名・生年月日・本籍地を公的に証明する書類郵便局払込金受領証（写）貼　付　欄・本籍地記載の住民票・登録教習機関発行の各種技能講習修了証等の写・官公庁発行の各種免許等の写・パスポートの写上記該当免許証（写）又は修了証（写）貼付欄注意事項 ◎　書類不備の場合は、受付できません。＊この申込書に記載して頂く氏名、生年月日、本籍地等の各項目は法律で記入することが定められています。ご記入頂いた各項目については、この講習の事業以外には一切使用致しません。 ◎　提出書類につきましては、返却できませんのでご了承ください。 ◎　一旦納入した受講費用は、返還できません。 ◎　遅刻をされますと受講できませんので、ご注意ください。 ♦事務局使用欄♦ 本人確認書類 □　住民票 □　技能講習等修了証（　） □　免許証等（　） □　パスポート確認年月日確認者実施管理者受付担当者会員非会員（2015.03）