理数系専門塾エルカミノ(FAX) 吉祥寺校 0422-26-9578 目白本校 03-6806-6382 たまプラーザ校 045-507-7746 本郷三丁目校 03-6801-8172 豊洲校 03-5547-4186 自由が丘校 03-6421-4557 成城学園前校 03-6411-9691 2 0 1 5 年 度 夏 の エ ル カ ミ ノ 模 試 申 込 書 どちらかに〇をつけてください。 在学校(2015 年 4 月~2016 年 3 月) 一般生 ・ 塾生(所属校舎 校) ふりがな 立 小 年生 ふりがな 生徒氏名 (男・女) 保護者氏名 電話番号 : 緊急連絡先( ): FAX番号: 携帯番号(生徒本人): 住所 〒 (塾生は記入不要です) 夏の公開模試に(出席・欠席)します。 出席の方は、受験教室と受験日時の欄にも〇をつけてください。 受験教室 目白本校・本郷三丁目校・自由が丘校・吉祥寺校・たまプラーザ校・豊洲校・成城学園前校 ご希望の教室に〇をつけてください。 塾生は原則として所属教室での受験になります。他教室での受験は事前にご相談ください。 受験日時 希望日時に○をつけてください。 小 4 公開模試 小 5 公開模試 7/20 13:00-14:50 7/20 15:20-17:10 小 4 代替試験日 ① 7/20 15:20-17:10 小 5 代替試験日 ① 7/20 13:00-14:50 ② 7/21 13:00-14:50 ③ 7/21 15:20-17:10 ② 7/21 13:00-14:50 ③ 7/21 15:20-17:10 ※ 7 月 21 日は夏期集中ゼミ・夏期講習の代替授業日でもありますので ご注意ください。 印
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