理数系専門塾エルカミノＦＡＸ送信目白本校 03-6806-6382 本郷三丁目校 03-6801-8172 自由が丘校 03-6421-4557 2015 年度夏期集中ゼミ申込書（中学部・高等部）在学校(2015 年 4 月～2016 年 3 月) どちらかに〇を付けてください。一般生・塾生（所属校舎校）立中・高年生ふりがなふりがな生徒氏名 (男・女) 保護者氏名印電話番号：緊急連絡先( )：ＦＡＸ番号：携帯番号(生徒本人)：住所〒（塾生は記入不要です）受講教室数学：本郷三丁目校・自由が丘校(どちらかに〇を付けてください) 英語は目白本校のみ開講です。受講講座希望講座に○を付けてください。中学 1 年生中学 2 年生 10 講座セット 10 講座セットゼミを選択受講する方数学① 英語① 数学② 英語② 数学③ 英語③ 数学④ 英語④ 数学⑤ 数学⑥ ゼミを選択受講する方数学① 英語① 英語② 数学② 数学③ 英語③ 数学④ 英語④ 数学⑤ 数学⑥ 中学 3 年生 10 講座セットゼミを選択受講する方数学① 英語① 数学② 英語② 数学③ 英語③ 数学④ 英語④ 数学⑤ 数学⑥ 高校 1 年生 10 講座セットゼミを選択受講する方数学① 英語① 数学② 英語② 数学③ 英語③ 数学④ 英語④ 数学⑤ 数学⑥ 高校 3 年生 10 講座セット高校 2 年生 10 講座セットゼミを選択受講する方数学① 英語① 数学② 英語② 数学③ 英語③ 数学④ 英語④ 数学⑤ 数学⑥ ゼミを選択受講する方数学① 英語① 数学② 英語② 数学③ 英語③ 数学④ 英語④ 数学⑤ 数学⑥ 代替授業代替授業を希望する（はい・いいえ）欠席日（）代替授業実施教室は目白本校のみです。科目や日程についてはこちらからお電話いたします。