クレジットカード支払申込・変更・更新届 記入日 株式会社 NEXT BB ＜カスタマーセンター＞ 0120-888-982 受付時間 10：00～19：00 (土日祝を除く） 西暦 年 月 日 お客様ID フリガナ ■ご注意 印 契約者名 ●記入漏れや記入間違い等がある場合受理できない場合がございますので、ご注意ください。 ●お客様IDの記載がない、もしくは相違している場合、申込届を受理できません。 ●決済申請日に間に合わない場合は以前のお支払方法 フリガナ もしくはコンビニ帳票にてご請求させていただきます。 〒 ●ご記入いただいた個人情報は、当変更に伴う手続き以外の目的では利用致しません 都道 府県 登録住所 市区 町村 ■記入例 カード TARO NEKUSUTO 名義 カード 会社 カード 1 2 3 4 － 5 6 7 8 － 9 0 1 2 － 3 4 5 6 № 有効 西暦 ２０×× 年 12 月 期限 フリガナ マンション名 TEL 注（カード記載の通りローマ字でご記入ください） カード 名義 クカ レ ー カード ジ ド 会社 ッ 情 カード ト報 No. 有効期限 ●有効期限が切れてるものは、申込届を受理できません。 カード名義はカード情報をご覧の上、カード記載通りローマ字でご記入ください。 下記のクレジットカードをご利用いただけます － － － 西暦 年 月 NEXTBB 処理欄 検印 担当
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