（社）全日本混化気功協会変更申請書
（社）全日本混化気功協会
事務局
行
Tel/Fax：03-6721-7107
E-Mail [email protected]
この度、全日本混化気功協会の会員情報の変更を申請します
URL
申請日【
会員区分
個人（特別）
www.konkajp.com
年
個人（一般）
月
法人
会員ＮＯ
登録氏名
（団体名）
◆会員区分に○をし、会員ＮＯ、登録名をご記入ください。
変更箇所のみご記入ください
ふりかな
氏名
注1
又は
団体名
注1
担当者名
（団体の場合）
部署名/
役職
登録名義人（団体）をご記入お願いします。
ふりかな
〒
登録住所
Tel/Fax
Tel:
Fax:
ｅ-mail
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□済
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日】