ＥＴＣカード追加申請書
高速情報協同組合　殿
平成　年　月　日
組合員№
住
会
所
社
名
㊞
代 表 者 名
代表者携帯
電 話 番 号
ＦＡＸ番号
※上記住所へカードは、配達されます。
＜ETCカード追加理由＞ ○を付けて下さい。
1,車両増車　2,従業員増員　3,その他(
)
ETCカード追加希望枚数　枚
（ＨＰ）
※車検証写しとETCセットアップ証明書写しの添付をお願い致します。
※追加カードのお届けには、1週間程お時間がかかります。
※ご希望に添えない場合もございますのでご了承下さい。万が一ご希望
に添えない場合は電話連絡させて頂きます。
〒802-0038
北九州市小倉北区神幸町9-1
高速情報協同組合
組合使用欄
本件後発行枚数
TEL093-531-1356
FAX093-531-1370
未
現在発行枚数

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