大阪薬業保健センター 一般健康診査 申込書 提出年月日 所 1.大阪 2.神戸 3.京都 属 株式会社 ○○薬品 事 業 所 名 称 所 在 地 結果票送付先 〒 大阪市中央区○○町3-2-5 人 番 号 氏 記 号 話 送 付 先 担 当 者 名 同上 名 生年月日 健康 太郎 53 年 8 月 28 日 Ｓ Ｈ 年 月 日 Ｓ Ｈ 年 月 日 Ｓ Ｈ 年 月 日 Ｓ Ｈ 年 月 日 Ｓ Ｈ 年 月 日 Ｓ Ｈ 年 月 日 Ｓ Ｈ 年 月 仮押え 所 電 Ｓ Ｈ 20 業 事 務 担 当 者 名 〒543-0037 （家族の場合は自宅） 個 事 日 性別 続柄 1.男 本人 2.女 家族 1.男 本人 2.女 家族 1.男 本人 2.女 家族 1.男 本人 2.女 家族 1.男 本人 2.女 家族 1.男 本人 2.女 家族 1.男 本人 2.女 家族 1.男 本人 2.女 家族 ○○ 年 8月 ・ 健診結果は被保険者あて2通送付します。 153 ・ この申込書は「結果票送付先」（本社所在地・営業所や 工場など勤務先・自宅など）ごとに作成してください。 薬業 恵 06（○○○○）6352 ・ 被扶養者（家族）の健診結果は自宅にのみ 送付します。 ・ 受健日以降に「結果票送付先」の変更の申し入れが ありましても変更できませんのでご承知おきください。 薬業 恵 健診予定日 ○○年 10 月 20日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 名 年 月 日 名 年 月 日 名 年 月 日 名 大阪薬業健康保険組合 健康管理部 7日 TEL 06-6941-6352 組合使用欄 結果票送付先区分 ---------------- FAX 06-6910-8341 にて受付します 200803
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