EＴＣカード紛失届
高速情報協同組合　殿
届出日
平成　年　月　日
組合員№
住
会
所
社
名
㊞
代 表 者 名
電 話 番 号
ＦＡＸ番号
紛失年月日　/　平成　年　月　日
紛失されたカード№
□紛失再発行を希望する。　□紛失再発行を希望しない。
≪注意事項≫
※万が一紛失したカードが発見された場合は、再利用できませんのでハサミを入れ破棄してください。
※カード停止に1枚1.620円かかります。(カード会社規定に基づく)
【提出先FAX　093-531-1370】