受付番号（商工会記入）申込期間：４月２０日（月）∼ ５月１３日（水）《坂戸市プレミアム付商品券参加加盟店　登録申込書兼誓約書》平成２７年　月　日坂戸市商工会プレミアム付き商品券実行委員会　宛ＦＡＸ　０４９−２８２−１３０２坂戸市プレミアム付商品券事業の趣旨に賛同し、取扱登録事業所として申し込みをいたします。なお、申し込みにあたっては、事業規約、注意事項等を遵守することを誓約いたします。また、暴力団、暴力団員、暴力団の準構成員もしくは関係者、暴力団関係企業でないことについて誓約いたします。事業所名（個人事業主の場合：代表者名）〒 - 店舗所在地Ｔ　Ｅ　ＬＦＡＸホームページ定休日担　当　者営業時間商号・屋号　（チラシに掲載する名称）　業　種（該当業種にチェックを入れて下さい。）下記の取扱分類表を参照下さい。主な取扱商品・サービス □飲食店 □生鮮食品 □一般食品 □生活用品 □医療・薬・化粧品 □衣料品・寝具 □理美容 □趣味 □建設・不動産 □百貨店・スーパー □コンビニ □その他小売業 □その他サービス業 □その他（　）（例）寿司店・接骨院・理容等 ※ 取扱分類表飲食店レストラン・バー・食堂・喫茶店等生鮮食品青果・鮮魚・精肉　等一般食品菓子・ケーキ・パン・米・酒・弁当等生活用品クリニック・薬局・整体マッサージ等衣料品・寝具医療・薬・化粧品理美容理髪店・美容室・エステ　等建設・不動産メガネ・時計・家電製品・自転車・自動車・家具・生花・燃料・文具　等婦人服・紳士服・呉服・靴　等趣　味書籍・写真・たばこ・ゴルフ・釣り具　等建設・工務店・畳・ガラス　等ご不明な点は商工会へお問い合わせ下さい。フリガナ指定預金口座口座名義人貴店・貴社への振込口座となりますので正確にご記入して下さい。 ※事業所名と異なる口座へは　お振込み出来ません。　銀行金融機関名本店信用金庫支店組合預金の種類（いずれかに○）１普通預金口座番号２当座預金（左詰めにて記入）出張所のぼり旗１本　１，０００円 × 本＝円ポスター１枚　２００円 × 枚＝円販促グッズ追加注文（注１）参加店には、のぼり旗１本・ポスター１枚を無料配布いたします。（注２）市内に複数店舗ある場合は、店舗ごとにご提出をお願いいたします。（注３）業種については一般の消費者から見て分かりやすい業種をお選び下さい。