健康保険高額療養費支給申請書（第　回）被保険者証の記号・番号被保険者の生年月日昭・平被保険者（申請者）の氏名・印事業所の名称（フリガナ）㊞事業所の所在地（相続人からの申請の場合は被保険者氏名：　）電話　（　）　被保険者（申請者）の住所・電話番号〒　－　被保険者（申請者）が記入する欄電話　（　）　今回申請の診療月以前１年間に３ヶ月以上高額療養費に該当する月がある場合は、直近３ヶ月分の該当月を記入ください診療年月診　療　月平成　年　月診療分平成　年　月診療分平成　年　月診療分被保険者証の記号番号保　険　者　名 1 2 3 受診者氏名生年月日（続柄）昭・平　年　月　日（　）昭・平　年　月　日（　）昭・平　年　月　日（　）名　称療養を受けた医療機関等所在地傷病名平成年月日から平成年月日から平成年月日から平成年月日まで　日間平成年月日まで　日間平成年月日まで　日間療養を受けた期間、実日数入院・通院の別入院　・　その他上記療養に対する医療機関等での支払額入院　・　その他円他の公的制度からの医療費助成の有無入院　・　その他円円有　・　無有　・　無有　・　無全額助成　・　一部自己負担あり全額助成　・　一部自己負担あり全額助成　・　一部自己負担あり制度名助成がある場合助成内容預金種別銀行金庫組合農協振込口座委任状被保険者（申請者）店支　店出張所口座番号（フリガナ）普通口座名義当座平成　年　月　日本申請に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します。住所氏名・印㊞住所代理人氏名・印市区町村長が証明する欄㊞上記被保険者は平成　年度の市区町村民税が課せられていないことを証明する。市区町村長名㊞