SAELU 学院入学願書 APPLICATION FOR ADMISSION SAELU GAKUIN 1．氏名 Name（旅券に記載されている通りに書いてください） Please write as listed in the passport 性別男・女 Name in Full Sex Male Female 2．国籍・生年月日・言語・信仰 Nationality, Birthday, Language, Religious 国籍出生地 Nationality Place of Birth 生年月日年月日 Date of Birth Year / Month / 年齢婚姻 ☐既婚 Married Age Marriage ☐未婚 Single Day Status 母語学習言語 Native language Learning Language 信仰 Religious 3．本国住所・連絡先 Present address 本国住所 Present Address 電話番号携帯電話番号 Phone number Mobile number E メール E-Mail address 4．旅券 Passport Date of Issue 旅券番号発行日 Passport Number 有効期限 Valid until 過去の申請歴 ☐ 無 No Visa, Eligibility ☐ 有 Yes 入国目的 Purpose / / 申請年月 Date 犯罪歴 ☐無 No Criminal ☐有 Yes History 5．学歴 Educational background 注意事項：学歴は、初等教育から最終学校まで全て書いてください。学校名は省略せずに正式な名称を書いてください。最終学校が卒業見込みの場合は、卒業予定日をとともに卒業予定と書いてください。学校名所在地 Name of School Full address 在学期間年数 Period of attendance at years school 年 Year / 月～ Month ～年 Year / 月～ Month ～年 Year / 月～ Month ～年 Year / 月～ Month ～年 Year / 月～ Month ～年 Year / 6．日本語学習月～ Month ～年月年 Year / Month Years 年月年 Year / Month Years 年月年 Year / Month Years 年月年 Year / Month Years 年月年 Year / Month Years 年月年 Year / Month Years Experience of Staying Japanese 学校名所在地 Name of School Full Address 期間学習時間数 Period 年 Year / Month ～年 Year / 月～月～ Month ～ Study Hours 年月時間 Year / Month Hours 年月時間 Year / Month Hours 7 職歴(兵役を含む) Work Experience 勤務先名所在地期 Name of Company Full Address 就業期間 Period 年 Year / Year / 月～ Month ～年 8．過去の出入国歴間月～ Month ～ Years 年月年 Year / Month Years 年月年 Year / Month Years Previous Stay in Japan 入国年月日出国年月日在留資格入国目的 Date of Entry Date of Departure Status of Residence Purpose of Entry 年 Year / Month ～年 Year / 月～年月 Year / Month 月～ Month ～年月 Year / Month 年 Year / Month ～年 Year / 月～月～ Month ～年月 Year / Month 年月 Year / Month 9．上記 5～7 に記入されていない期間が 6 か月以上ある場合の説明 Description of the case where the period that has not been noted in the above 5 ～7 than six months. Period 期間年 Year / 月～ Month ～説明 Reason 年月 Year / Month 10．家族（二等親以内の親族）氏名続柄 Name Relationship Family 生年月日職業 Date of Birth 年 Year Occupation 月 Yesr 年 Yesr 年 Year 年 Year 年 Year Address 日 month 年住所 day 月日 month day 月日 month day 月日 month day 月日 month day 月日 month day 11．在日親族・友人・知人 Family, Friend, Relationship 氏名国籍関係生年月日在留資格在留カード番号 Name Nationality Relationship Date of Birth Status of Residence card Residence number Year （Zip Code Month day ）勤務先、学校名住所 Address Work, School 電話 ☐ 有 Yes Phone number ☐ 無 No 氏名国籍関係生年月日在留資格在留カード番号 Name Nationality Relationship Date of Birth Status of Residence card Residence number 年 Year （Zip Code 住所）月日 Month day 勤務先、学校名 Work, School Address 電話 Phone number ☐ 有 Yes ☐ 無 No 12．日本語試験の受験 History of Japanese Test 試験名受験年度受験級得点結果 Name of Examination Year Level Score Result 卒業後の予定 Plans after graduation SAELU GAKUIN ☐ 進学進学希望学校名 Next stage of School Name Education 希望科目 Subjects 進学希望学校名 School Name 希望科目 Subjects ☐ 就職 Find a Job 就職希望企業名 Company Name 業務分野 Business Field ☐事業経営事業内容 Manage Contents of Business Business ☐帰国理由 Return Home The Reason ☐その他理由 The Others The Reason 以上の記載内容は事実と相違ありません。 I hereby swear that the above is true and correct. I hereby declare that the statements given above are true and correct. 日付 Date 本人署名 Signature 年 Year 月 Month 日 Day