東京上野日本語学院入学願書 TOKYO UENO JAPANESE LANGUAGE SCHOOL APPLICATION FORM １．漢字氏名 Name in Chinese letters 英字氏名 Name in Roman letters ２．生年月日年月日 Birthdate: Year Month Day ４．国籍 Nationality ６．配偶者の有無有・ Marital status: Married ・７．現住所 Home address ３．性別男 Sex: Male ５．出生地 Place of Birth 無 Single ８．戸籍住所 Permanent ９．旅券番号 Passport No. 有効期限・・女 Female 写真 PHOTO 4cm×3cm （3 か月以内）電話 Phone 携帯電話 Mobile Phone 電話 Phone 年月 Year Month １０．学歴：初等教育（小学校）から順次最終学歴まで Educational background (From primary to last school attended) 学校名 School 所在地 Address 入学年月日 Entrance day （１）／／日 Day 卒業年月日 Graduation day ／／（２）／／／／（３）／／／／（４）／／／／（５）／／／／１１．日本語学習歴 History of leaning Japanese 学校名 School 所在地 Address 入学年月日 Entrance day 卒業年月日 Graduation day （１）／／／／（２）／／／／１２．職歴 Occupational experience 勤務先 Company 所在地 Address 就職年月日 Employment date 退職年月日 Retirement date （１）／／／／（２）／／／／１３．出入国歴 Previous stay JAPAN: 入国年月日出国年月日 Date of entry Date of departure （１）／／／／（２）／／／／（３）／／／／在留資格 Visa status 入国目的 Purpose of entry １４．家族構成 Family 氏名 Name 続柄 Relationship 国籍 Nationality 職業 Occupation 自宅電話番号 Phone １５．在日親族 Family relatives in Japan 関係 relationship 名前 name 生年月日 birthday 国籍 nationality 勤務先(学校名) Company (school)name 在留資格 Visa 上記のことはすべて事実であり、出願者本人が記入したものです。 I hereby declare the above statements to be true. 作成年月日 Date 年 Year 月 Month 日 Day 出願者署名 Signature of applicant 東京上野日本語学院 ※当校記入欄紹介機関名担当者電話ＦＡＸ台帳番号申請番号学籍番号