フリガナ 名前 フリガナ 名前 奥様のカルテ No. ご主人様のカルテ No. 年齢 歳 精液採取について ◎ コンドームは使用せず、当クリニックでお渡しする専用容器に直接採取して下さい。 ◎ 専用容器の側面にご主人様と奥様の名前、採取時間、禁欲期間 1～7 日間(1～2 日間推奨)、 蓋には受精能検査と奥様の名前を書いてください。 ◎ 採取後２時間以内にお持ち下さい。 （体温程度が理想なので、温めすぎや冷やすぎにご注意下さい） 受付時間（予約制） 月、木、金曜日(休診の前日は不可) 受付時間 １０：００～１５：００ ◎ 来院時もしくはお電話で予約をとってください。 ご用意して頂くもの ◎ ご主人様と奥様の診察券と保険証。 ◎ “受精能検査を受けられる方へ”の用紙を検査当日お持ち下さい。 費用について 自費診療となり受精能検査２０００円、サバイバルテスト５００円、運動精子機能検査３５００円となり ６０００円（ともに税抜き）となります。これに再診料などが付加されます。 （但し、精液の状態によって検査料が変わる場合がございます。 ） ＜当日の流れ＞ ① 受付 ご予約のお時間にご来院下さい。 この用紙にご主人様の名前、年齢を記入し、受付に提出して下さい。 受付では精液の容器を出さずに、お持ち下さい。 ② 精液の受け取り 番号でお呼びしますので、待合室にてお待ち下さい。 当日診察が無い場合は、受け取り後お会計となります。 結果は翌日以降となりますので、次回来院時にお聞き下さい。 結果表 日付（ 年 月 日） 精子濃度 運動率 精液 受精能検査 サイバイバルテスト（ / ） 高橋レディースクリニック H２４・８改訂
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