第４回所沢ロード to モーニング ( ウルトラナイト） 2015 年 10 月 3 日∼ 4 日所沢航空記念公園フリガナ生年月日（西暦）年月日お名前男・女（ペア・駅伝は代表者）住所（〒（大会当日）ケータイ電話メールアドレス（固定電話も可） (正確に) 予定人数チーム名( ペア・駅伝) （ペア・駅伝・きずなウォーク）後日、事務局からメンバー表が人ペアの方フリガナお名前マラソン個人種目マラソン団体種目ウォーク種歳） □ □ 女子生年月日 □ 男子（西暦） □ １００㎞個人年ハーフ個人 10,000 円 □ 送られてきます。月 □ 日（１０km 個人 6,000 円 □ 12 時間きずな駅伝ハーフペア（２人） 4,000 円 □ １０km ペア（２人）人）（（5～12 4 20,000 円 □ 7,000 円 12 時間耐久ウォーク □ 12 時間きずなウォーク（個人）目 5,000 円 □ １０ｋｍナイト（2～5 人） 3,000 円 5, 000 円（１～３人） 1,200 円《2015 年 9 月 14 日（月）必着》入金証明書貼つけ振込確認書のコピーをノリで貼りつけて郵送またはＦＡＸしてください。【銀行口座】銀行口座すすめ支店００２みずほ銀行渋谷支店ジャパンネット銀行普通口座２３９９５４７口座名（漢字名）普通口座番号１４３０７５０トクヒ)ニホンアウトフィットネスキョウカイトコロザワタイカイ口座名所沢ロードトウモーニング特定非営利法人日本アウトフィットネス協会所沢大会ＦＡＸ０４５－６３３－７９３３（日本アウトフィットネス協会本部：イベント情報センター）【送付先】 NPO 日本アウトフィットネス協会）歳〒 230-0073 横浜市鶴見区獅子ヶ谷 1-5-57-105 イベントセンター 045-642-7400（平日 10:00 ∼ 17:30）