第 4 回くまがや師走マラソン in スポーツ文化公園申込み書 2016 年 12 月 23 日（金） 種目 & 定員 & 参加費 注意事項 （募集期限 11 月 28 日） ・ ５km 個人／ 3000 円 ペア（2 人）／ 4000 円 ・一旦申込まれますと自己都合によるキャンセルは払い戻しができ ・10km 個人／ 4000 円 ペア（2 人）／ 5000 円 ませんのでご注意ください。 ・ハーフ 個人／ 6000 円 ・フル 個人／ 8000 円 ・雨天決行。荒天等やむをえず中止の場合、払い戻しは致しません。 ・フル駅伝（4 ∼ 11 人）／チーム登録 2000 円・1 名 2000 円 ・ペアは同時スタート同時ゴールのフィットネスランです。 【 申込書】必要事項記入の上、郵送または FAX で下記の情報センターまでお送りください。 フリガナ 生年月日（西暦） お名前 年 月 ※出場種目に 〇 をつけてください。 種目 １）５㎞ □個人 □ペア 日 （大会当日 歳） ２）１０ｋｍ □個人 □ペア フル ４）１０ｋｍ □個人 □駅伝 チーム名（ペア・駅伝） ３）ハーフ （〒 ） 住 所（ 〒 □個人 １ 家族 ２ 知人 大会当日の 緊急連絡先 ） 電話 メールアドレス (正確に) 【 メンバーリスト】※ペア・駅伝のメンバーをご記入ください。 フリガナ お名前 お名前 お名前 お名前 お名前 お名前 西暦 年 年齢 歳 西暦 年 年齢 歳 西暦 年 年齢 歳 西暦 年 年齢 歳 西暦 年 年齢 歳 西暦 年 年齢 歳 月 日生れ フリガナ お名前 女・男 月 日生れ お名前 女・男 月 日生れ お名前 女・男 月 日生れ お名前 女・男 月 日生れ お名前 女・男 月 日生れ お名前 女・男 西暦 年 年齢 歳 西暦 年 年齢 歳 西暦 年 年齢 歳 西暦 年 年齢 歳 西暦 年 年齢 歳 西暦 年 年齢 歳 月 日生れ 女・男 月 日生れ 女・男 月 日生れ 女・男 月 日生れ 女・男 月 日生れ 女・男 月 日生れ くまがや師走大会の申込期限は 11 月 28 日（月）必着 ■ゆうちょ銀行 ・支店／０二九 （ゼロニキュウ：０２９） ・当座 ・０１３６３８４ ・アースランクラブ ★振込用紙をご利用の場合 ＝００２９０−７−１３６３８４＝ ＝種目と連絡先をご記入ください＝ この部分に振込書（のコピー）を貼って郵送または FAX して下さい。 インターネット振込の場合は、振込んだ日付と振込名義人の名前をご記入いただければ結構です。 FAX 045-633-7933 【送付先】 日本アウトフィットネス協会 〒 230-0073 横浜市鶴見区獅子ヶ谷 1-5-57-105 アースランクラブ / イベント情報センター 女・男
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