内科新患様用問診票記入日：平成ふりがな氏名生年月日〒様大正・昭和・平成－年月 TEL（自宅）緊急連絡先自宅・携帯・その他（月日男・女日歳 TEL（携帯））身長ｃｍ体重 □今日はどのような症状で来院されましたか？おかん年はきけｋｇ現在の体温おうと ℃ たんのど発熱・だるい・悪寒・頭痛・吐き気・嘔吐・腹痛・下痢・咳・鼻水・痰・喉の痛み・関節痛・その他（） □その症状はいつからですか？年月日時頃から □次の病名のうちで該当するものに○印と年齢を記入してください高血圧症才脳出血才大腸ポリープ才卵巣のう腫才糖尿病才脳卒中才腎炎・ネフローゼ才子宮筋腫才脂質異常症才胃十二指腸潰瘍才膀胱炎・腎盂腎炎才帝王切開才気管支喘息才胆石・胆嚢炎才貧血才乳がん才胃炎才甲状腺低下症才肺炎才子宮頸がん才心筋梗塞才バセドウ病才肺結核才前立腺がん才狭心症才肝炎才気胸才大腸がん才脳梗塞才肝硬変才肺気腫才胃がん才前立腺肥大才緑内障才その他（） ■生活情報・お酒はどのくらい飲みますか？・たばこを吸っていますか？・アレルギーはありますか？毎日・ときどき・飲まない吸っている（１日本／約ある（ ■女性の方にお聞きします。・妊娠の可能性はありますか？・授乳中ですか？ ■漢方薬を希望しますか？ある・ない・わからないはい・いいえはい・いいえ年）・吸わない）・ない・わからない ◆当院をどのようにしてお知りになりましたか？近所・家族の紹介・知人の紹介・当院の前を通りがかった・バスアナウンス・バス車外看板・インターネット・駅看板・電柱広告・その他（） ◆診療報酬明細書の発行を希望されない方は右の欄にチェックして下さい。（）～クリニックホームページ（PC、ｽﾏｰﾄﾌｫﾝ）もしくは iTICKET から順番予約が可能です。ご活用ください～ご協力ありがとうございました。医療法人社団みやびの会こばやし内科小児科クリニック