協会けんぽにおける地域医療構想・医療計画への関与平成27年5月17日協会けんぽの規模  ３６００万人（国民の３．６人に１人）が加入者。  健保組合を作ることができない中小企業・小規模企業が多く、事業所数の３／４以上が従業員９人以下。協会けんぽは、サラリーマンの医療保険の最後の受け皿。 ○ 保険者の位置づけ ○ 協会の事業所規模別構成（26年3月末）従業員1000人以上 0.05％組合の解散等 1,164事業所加入者数約8万人* 85組合、 910万人 988事業所加入者数約13万人* 協会から独立 *平成25年度全国健康保険協会（26年3月末速報値） 3,566万人自営業、無職等国民健康保険（24年3月末） 1,717市町村 3,520万人、 164国保組合 312万人 0～74歳後期高齢者医療制度 1,410組合、2,924万人（24年3月末）現役世代が医療費を負担サラリーマン健康保険組合（26年4月1日）共済組合従業員100～999人 1.6％従業員30～99人 5.3％従業員 2人以下４２．６％従業員10～29人 14.9％適用事業所数約168万（25年3月末） 47広域連合 1,517万人 75歳従業員 5～9人１８．６％従業員 3・4人１７．１％ ※ 事業所数の３／４以上が従業員９人以下 1 協会けんぽの保険財政の傾向  近年、医療費（１人当たり保険給付費）の伸びが賃金（１人当たり標準報酬）の伸びを上回り、協会けんぽの保険財政は赤字構造。医療費 1.25 ・乳幼児の患者負担の軽減（３歳未満→就学前） 1.20 ･診療報酬改定 1.15 診療報酬改定 ▲3.16％診療報酬改定 ▲1.0％ 1.10 1.05 1.00 1.18 1.19 1.16 1.19 1.12 1.06 1.04 ▲0.82％（被保険者１人当たり保険給付費） 1.08 診療報酬改定＋0.00％・診療報酬改定＋0.19％ 1.03 1.01 1.00 1.00 1.00 1.00 0.99 1.00 0.97 1.00 0.98 0.95 0.97 ・患者負担の３割化・総報酬制導入 0.90 赤字構造 0.97 0.97 276,161円賃金（１人当たり標準報酬月額） 0.85 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 年度（見込み）（注）数値は平成15年度を１とした場合の指数で表示したもの。 2 協会けんぽ被保険者１人当たり標準報酬月額の推移  リーマンショック以降、急激に落ち込んだ標準報酬月額は、２５年度以降、ようやく横ばいから若干好転してきているが、依然として、赤字財政構造は変わらない。千円 289 27年1月実績（速報値） 279,897円 284 279 274 対前年度比0.3％ 269 4 6 8 10 12 2 4 6 8 10 12 2 4 6 8 10 12 2 4 6 8 10 12 2 4 6 8 10 12 2 4 6 8 10 12 2 4 6 8 10 12 2 4 6 8 10 12 2 4 6 8 10 12 2 18 19 20 21 22 23 24 25 26 年度 3 協会けんぽの財政構造（２５年度決算）  協会けんぽ全体の収支は約９兆円だが、その４割超、約３．５兆円が高齢者医療への拠出金に充てられており、平成25年度では前年度よりも 2,100億円増加。支出 8兆5,425億円収入 8兆7,291億円雑収入等 220億円（0.2％）国庫補助 1.2 兆円（14.0％）保険料 7.5兆円（85.8％）（注）端数整理のため、計数が整合しない場合がある。現金給付 0.5兆円（5.8%）健診・保健指導 770億円（0.9%）高齢者医療への拠出金 (介護を除く) 3.5兆円（40.8%）協会けんぽの支出の４割超が高齢者医療の負担に充てられています。協会事務経費 380億円（0.4%）その他の支出 400億円（0.5%）医療給付 4.4兆円（51.6%）医療費の適正化・ジェネリックの使用促進・レセプト点検・保健事業・医療費情報の提供 4 協会けんぽの単年度収支差と準備金残高の推移  19年度から単年度赤字に陥り、18年度に5,000億円あった準備金（累積黒字・赤字）は21年度末で▲3,200億円に悪化。  この▲3,200億円の赤字は、22～24年度の3年間で解消する必要があり、単年度収支をプラスにして財政運営｡この赤字については結果的に２カ年で解消。  こうした結果は、24年度まで３年連続の保険料率の大幅な引上げに加え、25年度は賃金が横ばいから上昇に転じたこと、医療費が例年より伸びなかったこと等によるものであり、財政の赤字構造が好転したわけではない｡ [億円] 15,000 14,935 14,088 13,000 財政特例措置期間準備金残高 11,366 11,000 22年度料率設定時には、その時点の準備金赤字見込みの▲4,460億円を3年で解消するため単年度収支1,502億円のプラスを見込んだ 8,914 9,000 8,039 6,260 7,000 6,857 6,932 6,701 5,526 4,983 5,000 2,405 2,164 3,000 1,000 746 -1,000 -3,000 ▲649 ▲950 ▲1,569 ▲2,809 ▲2,783 -5,000 -7,000 704 34 ▲935 5 （4年度）・国庫補助率 16.4％→13.0％保険料率8.4% 6 7 （6年度）・食事療養費制度の創設 8 3,695 3,690 1,419 1,539 1,117 10 （9年度）・患者負担２割 11 12 13 1,502 1,866 ▲174 ▲638 ▲1,390 ▲2,290 ▲3,179 ▲4,893 ▲6,169 （12年度）・介護保険制度導入（10年度）診療報酬・薬価等のマイナス改定 5,055 558 ▲4,231 9 6,921 3,104 2,589 1,951 2,540 単年度収支差 ▲3,163 ▲4,193 4 23年度料率設定時には、その時点の準備金赤字見込みの▲1,116億円を2年で解消するため単年度収支558億円のプラスを見込んだ 14 15 16 17 18 （15年度）・患者負担３割、総報酬制へ移行（14年度、16年度、18年度、20年度）診療報酬・薬価等のマイナス改定 19 20 21 （20年度）・後期高齢者医療制度導入 22 23 24 25 [年度] （22年度）・国庫補助率 13.0％→16.4％老人保健制度の対象年齢引上げ（14年10月～） 8.2% 8.5% 8.2% （H4.4月～）（H9.9月～）（H15.4月～） 9.34%⇒9.50% ⇒10.00% （注）１．平成5年度､6年度､8年度､9年度､13年度は国の一般会計より過去の国庫補助繰延分の返済があり、これを単年度収支に計上せず準備金残高に計上している｡２．平成21年度以前は国庫補助の精算金等があった場合には、これを単年度収支に計上せず準備金残高に計上している｡ 5 他の被用者保険との大きな保険料率格差  平成１５年度に総報酬制（賞与も保険料算定の基礎とする）に移行してから、保険料の基礎となる報酬水準を反映し、保険料率に大きな格差。中小企業を多く抱える協会けんぽと健保組合との間で体力差が顕著に示されている。 →被用者保険間の財政力を調整する目的で協会けんぽに国庫補助が投入されているが、現行の国庫補助割合では、その調整機能を果たしていない。 →国庫補助率について、現行の16.4％から20％への引上げを国に要望しているが、実現していない。保険料率の比較保険料率の大きな格差が生まれています [%] 11.0 10.5 10.0 9.5 9.0 8.5 8.0 7.5 7.0 （％） 20 19 18 17 16 15 14 13 12 10.0% 8.9% 協会けんぽ（平均） 8.2% 健保組合（平均）国共済（平均） ※協会けんぽ、健保組合は平成26年度、国共済は平成25年度の保険料率。 20％への引上げが必要国庫補助率の推移 16.4％（22～24年度の時限措置）を平均保険料率10％を維持することができる26年度まで、2年延長 16.4％ 16.4％ 13.0％元年 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 出典：健康保険組合の保険料率（調整保険料率含む）は、「組合決算概況報告」「23年度健保組合決算見込」、「24年度健康保険組合の予算早期集計」による。協会けんぽの保険料率は、平成20・21・22・23・24年度は決算。国共済の保険料率は、厚生労働省保険局調査課「医療保険に関する基礎資料」等。 20 21 22 23 24 25 26 6 平成27年度の協会けんぽの都道府県単位保険料率  平成27年度の健康保険料率及び介護保険料率は、4月分（5月納付分）*からの適用。 *任意継続被保険者の方は5月分（5月納付分）からの変更。北海道１０．１４％石川県９．９９％岡山県１０．０９％青森県９．９８％福井県９．９３％広島県１０．０３％岩手県９．９７％山梨県９．９６％山口県１０．１０％宮城県９．９６％長野県９．９１％徳島県１０．１０％秋田県１０．０６％岐阜県９．９８％香川県１０．１１％山形県９．９７％静岡県９．９２％愛媛県１０．０３％福島県９．９２％愛知県９．９７％高知県１０．０５％茨城県９．９２％三重県９．９４％福岡県１０．０９％栃木県９．９５％滋賀県９．９４％佐賀県１０．２１％群馬県９．９２％京都府１０．０２％長崎県１０．０７％埼玉県９．９３％大阪府１０．０４％熊本県１０．０９％千葉県９．９７％兵庫県１０．０４％大分県１０．０３％東京都９．９７％奈良県９．９８％宮崎県９．９８％神奈川県９．９８％和歌山県９．９７％鹿児島県新潟県９．８６％鳥取県９．９６％沖縄県富山県９．９１％島根県１０．０６％１０．０２％９．９６％ ※ 全国平均では１０．０％ 7 （参考）都道府県支部別加入者1人当たり医療費の状況（全国平均との差・平成25年度）  加入者１人当たり医療費の全国平均は、16.4万円。  全国平均と比べて最も高い支部は北海道（18.3万円）であるのに対して、最も低い支部は長野（15万円）。北海道の医療費を高くしている主因は「入院」であり、長野の医療費が低い主因は「入院外」である。  支部ごとに医療費の特徴があり、例えば大阪は、「歯科」と柔道整復等の「その他」が医療費を高くしている。 20,000 その他 15,000 歯科入院外（調剤を含む） 10,000 入院合計全国平均との差（円） 5,000 0 -5,000 -10,000 全国平均１６３，８１７円 -15,000 北海道佐賀秋田山口香川徳島福岡大分長崎熊本高知岡山島根大阪広島兵庫宮城奈良青森石川鹿児島神奈川山形愛媛岩手京都福井福島宮崎岐阜和歌山鳥取東京山梨千葉栃木群馬三重滋賀富山埼玉愛知静岡新潟茨城沖縄長野 -20,000 注１．医療費は、社会保険診療報酬支払基金審査分（入院、入院外、歯科、調剤、入院時食事療養費・生活療養費、訪問看護療養費）、療養費（柔道整復療養費等）、移送費に係るものであり、図中の「その他」は、入院、入院外、歯科、調剤以外の医療費を表す。注２．加入者1人当たり医療費は、年齢調整前の額である。 8 医療費適正化に向けた保険者機能の発揮・強化の取組みジェネリック医薬品の使用促進【協会】服用する薬をジェネリック医薬品に切り替えた場合の自己負担の軽減額を加入者に通知しています。【加入者】当協会からの通知を受け取った４人に１人がジェネリック医薬品に切り替えています。切り替えによる医療費の軽減額は、５年半の間の累計で約３４０億円（推計）です。レセプト点検・経費削減【協会】医療機関からの保険請求を点検しています。効果額約２９４億円（２５年度実績）事務経費の削減に取り組んでいます。健診・保健指導【協会】加入者の健康を守るため、健診や保健指導に取り組んでいます。平成26年度に全支部で策定した「データヘルス計画」を、27年度から実施します。【加入者・事業主】病気の早期発見・早期治療、適度な運動、バランスのとれた食事などによる、健康の保持・増進を促進しています。扶養家族の再確認【協会】加入者のご家族が扶養家族の要件を満たしているかどうかを毎年確認しています。【加入者・事業主】平成25年度は約３２億円、平成26年度は約３４億円の削減ができました。健康保険の正しい利用の促進【協会】審査の厳格化等により、不正受給の防止を図っています。【加入者】軽い症状で休日・夜間に救急外来を訪れる「コンビニ受診」を避け、地域の救急電話相談を利用するよう呼びかけています。日常的な肩こり・筋肉疲労の柔道整復（接骨院）の施術、業務上の病気や怪我では、健康保険が使えないことをお伝えしています。平成25年度は約９万５千件の文書照会を実施し、約７億円適正化。 9 地方自治体等との連携・各支部の取組み ◆ 地方自治体の医療政策当局との間で保健事業の推進に関する包括的な協定の締結を通じて、保健事業の共同実施や、市町村国保と医療情報の共同分析、ジェネリック医薬品の普及促進等、医療費適正化に関する幅広い連携・協働を推進（協会けんぽの意見発信の強化）。 ◇ 包括的な協定等締結をした支部は、43支部（H27年4月30日現在）うち、都道府県と包括協定を締結した支部は、31支部 ◇ 都道府県の審議会等への参画（H27年3月現在）  都道府県の医療計画に係る検討会への参加 16支部  都道府県の医療費適正化計画に係る検討会への参加 24支部 ◇ 医師会等の関係団体との協定等締結 15支部  医師会９支部（沖縄、広島、秋田、栃木、茨城、宮城、大分、福岡、福島）【広島】医療機関での資格喪失後受診防止等を推進。また、事業所毎の疾病リスク特性に応じた保健事業を推進（データヘルス計画）【宮城】医療機関での資格喪失後受診の防止、返納金債権発生の抑止を推進【鳥取】特定保健指導の未受入れ事業所等に情報ツールを活用した勧奨を実施【沖縄】医師会との間で健診データを共有し、適切な保健指導や受診勧奨等の取組みを実施【茨城】県との間で特定健診結果等の分析や健康づくり対策の推進について連携協力 ※ 都道府県または政令指定都市、特別区との協定等締結【大分】データヘルス計画に基づいた階層化支援サービスを実施【熊本】保険者間の代理受領を通じた返納金債権回収の効率化【東京】データヘルス計画実施のための調査研究上記以外の市町村との協定等締結【静岡】花粉症等の治療で先発薬を使用する患者に対して、ジェネリック医薬品の普及を推進【山梨】健診データと医療費データの関係等を分析し、県保険者協議会等へ意見発信 ※【栃木支部】H26.9.3 県の条例により設立された「健康長寿とちぎづくり県民会議」に 10 幹事団体として参画医療保険と医療供給の関係保険関係診療契約医療供給体制医療機関加入者（現在）保険料診療報酬地域医療構想への意見発信保険者（将来） 11 自治体が策定する医療・介護に関連する計画法令上医療保険者が関与意見聴取注）括弧内は次期計画の開始時期 ○医療計画（平成30年度） ○地域医療構想意見聴取 ○医療介護総合確保法都道府県計画（平成27年度）（平成27年度以降）都道府県保地域医療構想調整会議険 ※都道府県が策定する地域における医療及び介護の総合的な確保のための事業の実施に関する計画者保険者協議会 ○医療費適正化計画（平成27年度） ※医療費適正化のための取組み（ジェネリック、健診）等に関する計画 ○医療介護総合確保法市町村計画（平成27年度） ※市町村が策定する地域における医療及び介護の総合的な確保のための事業の実施に関する計画（平成27年度） ※老人福祉圏域（概ね二次医療圏と同じ）の施設定員等を定める計画 ○介護保険事業計画（平成27年度） ※市町村毎の介護サービスの必要量を定め、この必要量等を基に市町村の介護保険料を設定市町村意見聴取県が参加 ○介護保険事業支援計画 12