※No 記載例法人用 ≪津市プレミアム商品券取扱店登録申込書兼誓約書≫ ㈱スーパー津市法人又は個人事業主名：申請者名（法人の場合は代表者名も記入ください）号：スーパー津市屋丸の内店（取扱店一覧には、屋号を掲載させていた（複数の店舗を登録する場合は、別用紙（コピー可）にそれぞれの店舗名を記入のうえ提出をお願いします。）だきます。）津市太郎（法人の場合）代表者名：店舗のある所在地〒 514 － 8611 テナントの場合、大型店等の店名：津市西丸之内２３番 1 号 059 － 229 －●●●● Tel E-mail アドレスご担当者名 059 － 229 －●●●● super-tsushi@●mail.com 津市花子１．スーパー２．コンビニ３．百貨店・大型店４．飲料・食料品店５．衣料・身の回り品取扱店７．家電販売店８．ホームセンター業 Fax ６．家具店９．ドラッグストア 10．化粧品店 11．飲食店種 12．旅館・ホテル 13．旅行業 14．クリーニング 15.理容・美容店（該当するものに○） 16．その他の小売業 17.その他のサービス業 18.その他の業種その他の詳細（主な商品券取扱品目（３つまで））生鮮食料品惣菜日用雑貨フリガナスーパー口座名義人ツシ㈱スーパー津市換金用指定預金口座銀行（貴店（社）への換金用口本店金融機関名信用金庫 ●● 支店 ▲◆ 座となりますので、実行委組合出張所員会が指定する取扱金融預金の種類１普通口座番号（いずれかに○）２当座（左詰め）機関の中から、正確にご記 1 2 3 4 5 6 7 入ください。）（注）実行委員会が実行委員会が指定する指定する取扱する取扱金融機関取扱金融機関は金融機関は、5月7日以降「日以降「津市プレミアム津市プレミアム商品券実行委プレミアム商品券実行委員会」）をご確認員会」のホームページ（のホームページ（をご確認の確認の上、ご記入ください記入ください。ください。 http://www.tsucci.or.jp/ge2/ 所属区分（該当するものに○）１．津市商業団体連合会２．津商工会議所３．津市商工会４．津北商工会５．前記のどの団体にも属していない ※実行委員会処理欄（注）津市内に複数の店舗がある場合は、店舗ごとの提出をお願いします。 ※印の欄は記入不要です。なお、本申込書にご記入頂いた個人情報につきましては、本事業の目的の外に、実行委員会構成団体への情報提供、及び構成団体による会員勧誘活動に使用する場合がありますので、あらかじめご了承ください。津市津市プレミアム商品券発行事業実行委員会宛私は、津市プレミアム商品券発行事業の趣旨に賛同し、上記のとおり取扱店として申し込みます。なお、申し込みにあたっては、実行委員会が定める取り決め等を遵守するとともに、申請者は暴力団、暴力団員、暴力団の準構成員もしくは関係者、暴力団関係法人でないことを誓約します。平成２７年 5 月 ● 日津市申請者（事業者）名太郎㊞