◆ 発行日平成27年４月15日 154 No. 富山県立中央病院〒 930-8550 富山市西長江 2-2-78 TEL 076（424）1531 http://www.tch.pref.toyama.jp/ 地域連携室長挨拶医療局長・地域連携室長川端雅彦陽春の侯、皆様にはますますごおかげさまで、昨年度の当院の紹介率は 71%、逆紹介健勝のことと存じます。地域の先生率は 74% と年々上昇し、院内の勉強会、講習会には、院方には日頃から当院との医療連携に外から年間 1600 名以上のご参加をいただいています。開ご協力を賜り、厚くお礼を申し上げ放型病床につきましては、登録医の先生は 86 名に増加し、ます。 10 床（7 診療科）の病床利用率は 38% です。まだまだ活地域連携室は、現在 19 名のスタッ用していただく余地があります。昨年 9 月より富山市医師フで、ご紹介いただいた患者さんの会の「診療工房」（診療支援ソフト）を通じて、インターネッ外来受診予約（40 ∼ 50 件 / 日）、CT・MRI 機器の予約、ト予約受付とカルテ情報・画像・検査結果の開示を開始し外来患者さんの院内受診科相談、MSW による医療相談、ました。今年の 8 月からは県内全域を 15 分でカバーする転院や在宅療養に向けての支援を行っております。加えて、ドクターヘリが当院に常駐し運航を開始します。毎月の病診連携談話会（内科系・外科系交互開催）をはじ円滑な地域連携業務には、先生方のご理解とご協力がめ、救急事例検討会、各科の症例検討会、キャンサーボード、不可欠です。スタッフ一同、ご期待に応えられるよう、さ糖尿病療養指導講習会などを通じての最新医療情報の共らに努力いたします。ご要望は遠慮なく地域連携室までお有化など、医療サービスの更なる向上に努めております。知らせ下さい。今後ともよろしくお願い申し上げます。陽春の候、皆様にはますますご清祥のこととお慶び申し上げます。今月の各部・各診療科の紹介は、泌尿器科と心臓血管外科です。泌尿器科【A. 診療体制】 2015 年 4 月より、瀬戸親部長、川口昌平医長、島崇医長、島田貴史後期研修医の 4 名で泌尿器科診療を行っています。外来診察は従来通り平日午前のみです。別表のごとく 3 診体制になります。火・木曜の午後は、特殊な検査・処置や説明・同意に充てています。手術は月・水・金曜に行っています。午前手術は病棟担当医が経尿道的手術や陰嚢内手術を、午後からはチームで腹腔鏡下あるいは腹腔鏡補助小切開手術（ミニマム創手術）などを行います。膀胱全摘除術や生体腎移植術など大きな手術が入れば午前から開始します。手術に人員が取られる日や時間帯はあらかじめ看護部の紹介御紹介を制限させていただいたり、救命救急センター医に急患の診察を依頼したりしています。ご紹泌尿器科スタッフ後列左より島田後期研修医、藤沢看護師、良峯看護師前列左より川口医長、瀬戸部長、島医長 −１− 介の際は、前もって地域連携室を通して予約を行って下さいますようよろしくお願いいたします。また、火曜午後にはセカンドオピニオン外来も行っていますのでこの場合も地域連携室を通じて予約をお願いいたします。曜日月火水木金１診瀬戸瀬戸川口瀬戸瀬戸２診川口島島川口島３診島田川口島島田午後川口／島瀬戸／島 ※午後は検査・処置のみです。【B. 診療内容】ここ数年間に手術室で行なわれた手術のうち主なものの内訳、および前立腺癌に対する強度変調放射線治療数（IMRT）を年度別に掲げましたので御覧下さい。【C. 症例提示】手術術式＼期間全症例（針生検以外） □ 腎尿管悪性腫瘍手術 2011年度 2012年度 2013年度 307 293 341 34 41 39 ・腎癌 27 29 ・腎盂尿管癌 7 12 □ 膀胱癌手術 79 91 ・経尿道的手術 73 86 ・膀胱全摘除術 6 5 腎癌の年齢調整罹患率は人口 10 万人に対して男 □ 前立腺全摘除術 8.2、女 3.7 です。発生因子は喫煙、肥満、高血圧といった因子が複合的に作用して発癌のリスクを高めていると考えられています。腎癌の症状として、三 5 96 今回は腎癌診療について述べさせていただきます。 20 34 8 89 7 17 □ 腎移植術（生体，献腎） 7 5 9 □ 副腎摘除術 3 2 7 25 34 13 □ 経尿道的腎尿管砕石術徴（肉眼的血尿、腹部腫瘤、腰背部痛）が知られて □ 経尿道的腎盂腫瘍切除術 1 0 1 □ 高位精巣摘除術(精巣癌) 5 6 5 いますが、最近は無症状で発見される例が 70％以 □ レーザー前立腺核出術 38 17 29 59 上であり、早期発見には腹部超音波検査が有用です。治療の原則は手術であり、転移を有していても原発巣である腎を摘出した方が予後がよいとされています。また場合によっては転移巣の摘除も効果的と言われています。腎癌の薬物治療として、従来はサイト腹腔鏡補助小切開（ミニマム創）手術 51 31 腹腔鏡手術 11 20 14 レーザー使用手術(結石,前立腺) 63 51 42 強度変調放射線治療(IMRT) 62 50 67 カイン療法が主で、肺転移には効果が期待できるものの他の実質臓器への転移が出現した際には効果が乏しく治療選択肢がない状況でした。現在は分子標的薬が６剤国内で使用可能となり、肺以外への転移に対しても効果を認める事が増えています。統計学的には分子標的薬出現以後の予後が改善したとの報告もあります。また、骨転移に対してはビスフォスフォネート製剤であるゾメタや分子標的薬であるランマークが効果を認め、放射線治療と組み合わせることで治療効果を望める様になっています。腎癌治療は従来にも増して手術、放射線治療、薬物治療を組み合わせ集学的に治療することが予後の改善に必要と考えられます。当科にご紹介いただきました症例で集学的に治療し効を奏している方の症例提示をさせていただきます。患者：60 歳台、男性病名：＃１右腎細胞病歴：右季肋部痛を主訴にかかりつけ医を受診し、エコーで右腎腫瘍を認め当科紹介となりました。造影 CT で右腎下極に最大径 12cm 大の分葉状腫瘤を認め（図１）、嚢胞変性を伴う淡明細胞癌が疑われました。同時期に施行した pet-CT では明らかなリンパ節転移、遠隔転移を認めませんでした。開腹下右腎摘除術を施行しました。病理結果は Clear cell renal cell carcinoma、pT3a（腎静脈浸潤）でした。術後 3 ヶ月目の胸部 CT で右肺に結節陰影が出現、4 ヶ月目の −２− 図１ CT で増大傾向を示し（図２）、肺転移と判断しました。肺転移のみであれば免疫治療が日本人では十分な効果を示されており、初期治療としてガイドラインでも推奨されています。当初は免疫治療であるインターフェロンを開始予定でしたが、さらに 5 ヶ月目の CT で肝転移、右腸骨転移が出現した為（図３）、分子標的薬であるヴォトリエントを開始しました。ヴォトリエントの副作用として肝機能異常を認めましたが、薬物でコントロール可能でした。また、骨転移に対してこちらも分子標的薬であるランマークを開始しました。その後右腸骨転移部位の痛みが出現したため、同部位に放射線治療を 40Gy/20fx 施行しました。分子標的薬開始後 10 ヶ月を経過していますが、肺転移、肝転移は縮小傾向で骨転移もコントロール内です。図２図３腎癌の薬物治療発展は目覚ましく、当科でも積極的に治療を導入しています。また、従来どおり手術や放射線治療科のご協力をいただきながら局所コントロールを複合的に行うことで今までではコントロール困難と思われる症例に対しても予後改善が期待できます。この症例の様に腹部超音波検査が腎癌診断へとつながる場合があるかと存じます。引き続き、開業されている先生方におかれましては、ご高配賜りますようよろしくお願い申し上げます。（文責：島）心臓血管外科【A. 診療体制】現在の心臓血管外科のスタッフは上田哲之部長、村田明医長、外川正海医長、大高慎吾医長、小尾勇人レジデントの 5 人で、別表の如く外来診療と手術を行っております。診療所からの患者さんの御紹介は、連日の外来日に予診枠を設けて受け入れておりますので、地域連携室を通じて予約していただきたく存じます。尚、急ぎの場合は当日に直接の紹介状持参でもかまいません。又、休診日でも急患は 24 時間体制で受け付けておりますので、早い段階で救命救急センターへご連絡下さい。心臓血管外科スタッフ後列左より能任看護師、大高医長、小尾医師前列左より村田医長、上田部長、外川医長看護部の紹介当科の外来診療と手術予定は別表の通りです。曜日月火水木金午前１診上田外川上田村田大高午前２診大高手術日 ○ 村田薬剤部の紹介 ○ −３− 外川 ○ 【B. 診療内容】当科で平成 26 年に施行した総手術件数は２88 例で、うち心臓・大血管症例は 140 例でした。内訳は、先天性心疾患 36 例、弁膜症 40 例、冠動脈疾患 25 例、胸部大動脈瘤 36 例、他（心臓腫瘍など）3 例でした。その他、腹部大動脈瘤手術、末梢血管手術、内シャント手術、ペースメーカ手術等を行っています。また、当院は大動脈ステントグラフト治療施設認定を取得しており、大動脈瘤に対するステントグラフト治療を、胸部大動脈瘤 22 例、腹部大動脈瘤 42 例中 33 例に対して行いました。年々ステントグラフト治療の割合が増えており、ハイブリッド手術室を心待ちにしている診療科のひとつです。【C. 症例提示】急性大動脈解離に対する標準術式の一つ、弓部大動脈人工血管置換術を施行した症例を紹介します。大動脈解離とは、動脈の内膜に亀裂ができて ( 動脈の壁は内膜、中膜、外膜の 3 重の層でできています )、中膜の層で内膜と外膜の間に隙間ができます。突然発症し、放置すれば、発症後 48 時間以内に 50％、1 週間以内に 70％、 2 週間以内に 80％の高率で死亡するといわれています。急性大動脈解離の症状は、突然の激しい胸痛、背部痛です。大動脈の拡張により、大動脈弁閉鎖不全症、瘤形成、瘤圧迫症状（嗄声、嚥下障害）が出現します。破裂により心タンポナーデ（心臓の入った袋の中に出血し、心臓が動けなくなる状態）、血胸などを起こします。血流障害としては、心筋梗塞、脳梗塞、腸管虚血、腎不全、上下肢虚血、脊髄虚血（対麻痺）などがおこります。急性大動脈解離は解離の部位から、A 型、B 型 (Stanford 分類 ) に分かれます。 A 型：上行大動脈に解離があるもの A 型解離は、急死にいたる合併症（心嚢内への破裂・出血、心筋梗塞、大動脈弁閉鎖不全症、心不全など）を生じやすく、速やかな外科的治療が必要になります。緊急手術までの間に、破裂により突然死することもあり、予断を許さない状態が続きます。 B 型：上行大動脈に解離がないもの B 型解離は破裂、臓器障害などの合併症の発生時には緊急手術を要しますが、大多数は降圧・安静療法にて経過観察します。【D. 症例】症例は 60 歳台の女性です。胸背部痛を訴え意識朦朧としているところを発見され当院へ救急搬送されました。ショック状態で、CT 検査（図 1）で A 型急性大動脈解離と診断され、緊急で弓部大動脈人工血管置換術を施行することとしました。手術時間は 9 時間、出血は 3700ml で大量の輸血を必要としました。また、心停止時間は 166 分でした。手術は超低体温（20℃）まで体温を低下させた後、循環を一時的に停止し、上行大動脈から弓部大動脈までを切開しました。大動脈末梢側にステントグラフトを挿入し（オープンステント）、さらに人工血管を吻合しました。その後、循環を再開し（心臓は止めたまま）大動脈の中枢側と人工血管を吻合しました。大動脈の遮断を解除して心拍動が出現した後、両上肢と脳に向かう血管を人工血管の側枝と吻合しました（図 2）。術後 3 日目に人工呼吸器を外すことが可能となりました。図１血管が裂け、二腔に分かれている −４− 図２上行∼弓部大動脈、3 本の分枝を人工血管にて置換した入院期間は 1 ヶ月半で、大きな合併症を起こすことなく自宅退院となりました。術後の CT 検査（図 3）では、大きな問題を認めませんでした。以上、A 型急性大動脈解離に対する弓部大動脈人工血管置換術を紹介させていただきました。近年は動脈瘤に対するステントグラフト内挿術や、弁膜症に対する低侵襲心臓手術など、患者様にとって身体的負担が少ない手術方法が登場し、当院でも症例数が増えていますが、A 型の急性大動脈解離に対する手術は現在も人工血管置換術が標準術式となっています。当科では急性大動脈解離に対して積極的に手術を行っておりますので、症例がございましたら当科に御紹介いただければ幸いです。今後とも、地域の先生方の御協力のもと、最善の医療、手術を行なっていきたいと考えております。（文責：大高慎吾）図３人工血管の末梢にはステントグラフトが留置されている 1 連携談話会・症例検討会のご案内 ★第 76 回富山県立中央病院消化器キャンサーボード日時：平成 27 年 5 月 7 日（木）18 時から場所：富山県立中央病院５階ホール ★がんセンター部キャンサーボード日時：平成 27 年５月 18 日（月）18 時 30 分から場所：富山県立中央病院５階ホール症例：皮膚がん ★第 44 回中央病院歯科口腔外科病診連携症例検討会日時：平成 27 年 5 月 8 日（金）19 時から場所：富山県立中央病院東病棟会議室小児科症例検討会日時：平成 27 年 5 月 28 日（木）19 時から場所：富山県立中央病院２階 24 会議室 ★中央病院病診連携談話会日時：平成 27 年 5 月 11 日（月）19 時から場所：富山県立中央病院５階ホール ★糖尿病療養指導のための講習会日時：平成 27 年５月 29 日（金） 17 時 30 分から場所：富山県立中央病院 2 階 24 会議室講義：「糖尿病の診断と病型分類」問題演習：「富山県立中央病院糖尿病問題集 2015」実技またはロールプレイ：「在宅自己注射指導・管理に関する話題」看護部の紹介 ★がん看護事例検討会日時：平成 27 年 5 月 12 日（火）17 時 45 分から場所：富山県立中央病院医療交流棟 3 階 32 会議室富山県皮膚科病診連携症例検討会（二木会）日時：平成 27 年 5 月 14 日（木）19 時から場所：富山県立中央病院 2 階 24 会議室薬剤部の紹介 ★漢方症例検討会日時：平成 27 年 5 月 15 日（金）19 時から場所：富山県立中央病院 2 階 24 会議室 2 ★…医療機関スタッフの方々の公開学習の場としています。お気軽にご参加ください。カルテの公開設定について栄養管理科の紹介当院では、平成 26 年 9 月より、診療工房と当院地域連携システムの連携を開始し、各医療機関の診療工房端末から、当院へのオンライン予約や、患者のカルテ参照が可能となっております。当初は、オンライン予約に限定して患者のカルテ参照をしておりましたが、この度、平成 27 年 4 月から、電話予約におきましてもカルテの公開設定を可能とさせていただきました。なお、カルテの公開は、電話予約時に同意書を FAX していただければ設定いたします。同意書の原本につきましては、紹介状とともに患者さんにご持参いただきますようお願いいたします。公開期間は、設定したときから２年間となります。何卒ご協力の程、宜しくお願い申し上げます。（総合地域連携部長清水康一） −５− 3 5月の外来診療に関する医師不在日は、下記のとおりです。（不在日につきましては、代わりの医師が対応いたします。）科名医師名内科科名医師名川端医師 21日（木）午後整形外科丸箸医師 25日（月）∼29日（金）野田医師 22日（金）脳神経外科本道医師 8日（金）酒井医師 21日（木）、22日（金）皮科石井医師 29日（金）午後松田（充）医師 29日（金）眼科山田医師 20日（水）午後、22日（金）午後松田（耕）医師 29日（金）浦本医師 20日（水）∼22日（金）臼田（里）医師 20日（水）、21日（木）、22日（金）午後石川医師 15日（金）呼吸器外科整形外科 4 不在日膚耳鼻いんこう科不在日宮澤医師 13日（水）∼15日（金）歯科口腔外科横林歯科医師 12日（火）∼15日（金）伊藤医師 14日（木）麻酔科 28日（木）、29日（金）中村医師 14日（木）、18日（月）、21日（木）、 22日（金）、25日（月） ∼29日（金）神谷医師救急患者搬送時のお願いについて地域の先生方には、日頃から多大なご協力をいただき感謝しております。２次・３次救急医療をよりスムーズに行うために、先生方から当院へご紹介いただく際には、事前にご一報をお願いいたします。 ※患者さんの病状により、緊急性がない場合は地域連携室でのご予約をお願いします。 ※平日の日中は救急輪番体制ではありませんのでよろしくお願いします。平日（８：30∼17：00）救急車搬送 …救命救急センターへご連絡ください。 T E L：076（491）7165 FAX：076（491）7141 救急車搬送以外 …地域連携室へご連絡ください。 T E L：076（424）1531／内線3177 FAX：076（491）7109 県立中央病院の理念県立中央病院の基本方針県民に良質で安全な医療を提供し、県民の医療機関等との連携を図り、地域社会に貢献します。 ○県民のニーズに応じた良質で安全な医療を提供し患者満足度を向上させます。 ○富山県の基幹・中核病院として、高度医療、政策医療を充実します。 ○地域医療連携の推進と県内医療水準向上に貢献します。 ○次代の医療を担う人材育成を推進するとともに、教育・研修機能を充実します。 ○県民参画による病院運営を行い健全な経営基盤を確立します。やさしさを感じる医療信頼できる医療安心できる医療編集後記 4月は桜のイメージと同時に入学・入社など新しい世界が始まる印象があります。私も本年4月より地域連携室に異動となり、新しい世界に入った1人であります。まだ不慣れなことばかりで、ご迷惑をおかけすることもあるかと思います。地域の皆様のご理解・ご協力をいただき、一緒に地域医療連携の向上に取り組ませていただきたいと思いますので、よろしくお願い申し上げます。（地域連携室主幹高長雅美）「地域連携室だより」の送付を希望されない場合は下記までご連絡下さい。富山県立中央病院地域連携室代表電話 076 （424） 1531／内線3177 予約専用 076 （491） 7160 ＦＡＸ 076 （491） 7109 がん診療に関する相談支援センターホームページアドレス http://www.tch.pref.toyama.jp/ 地域連携室（医療機関向け）電話076−424−1531／内線3177 メールアドレス [email protected] 医療相談室（患者・ご家族向け）電話076−424−1531／内線9130・9307 メールアドレス [email protected] −６−