◆ 発行日平成27年５月15日 155 No. 富山県立中央病院〒 930-8550 富山市西長江 2-2-78 TEL 076（424）1531 http://www.tch.pref.toyama.jp/ 新緑の候、皆様にはますますご清祥のこととお慶び申し上げます。今月の各部・各診療科の紹介は、産婦人科と歯科口腔外科です。産婦人科【A. 診療体制】今年度構成員は中野隆母子医療センター部長（副院長）、舟本寛部長（理事、手術部長）、谷村悟部長、飴谷由佳部長、南里恵部長、中島正雄部長、舌野靖医長、炭谷崇義医長、細野隆医員、田中友理後期研修医、野村学史後期研修医の 11 名に加え、篠ノ井病院（長野県）から武田哲先生が鏡視下手術の研修に来ています。外来担当は下記表のとおりです。全身麻酔下手術は中央手術室 (4 階手術室 ) で火・水・金曜日、自科麻酔手術は 2 階手術室で行っています。時間外当直は産婦人科救急 1 名＋産科病棟専任 1 名の常時 2 名体制です。看護部の紹介産婦人科スタッフ後列左より漆原初期研修医、野村後期研修医、田中後期研修医、舌野医長、炭谷医長、細野医師、武田医師前列左より南部長、谷村部長、中野副院長、舟本部長（理事）、飴谷部長、中島部長曜　日月火水木金１　診午前／午後妊婦健診妊婦健診妊婦健診妊婦健診妊婦健診２　診中　野中　野舟　本舟　本谷　村３　診炭　谷南飴　谷舌　野婦人科再診（隔週交代）初　診飴　谷舟　本中島／南谷　村中　野薬剤部の紹介栄養管理科の紹介【B. 診療内容】平成 26 年は分娩数 861 件 ( うち母体搬送 96 件帝王切開 321 件 37.3%)、手術数 1001 件 ( うち腹腔鏡下手術 312 件、子宮鏡下 60 件 ) でした。婦人科手術では患者さんの満足度や低侵襲を考慮し、鏡視下手術 ( 腹腔鏡、子宮鏡 ) を積極的に導入しています。特に婦人科悪性腫瘍手術に対して、平成 26 年 4 月から体癌は保険適応で、頸癌に対しては先進医療に向けて準備しているところです。さらに骨盤臓器脱に対してはメッシュ補強手術 (LSC、TVM) に加え、患者さんの状態に応じた手術を行っています。 −１− また過多月経の治療にマイクロ波子宮内膜アブレーション (MEA) を、子宮粘膜下ポリープに対しては外来で子宮鏡下切除術なども実施しており、今後も手技向上・手術器具の改良などにより、患者さんの期待に応えられる手術の提供に努めたいと思っております。産科では、母体搬送の受け入れ、赤ちゃんにやさしい病院 (BFH) として母乳育児の推進、安全を担保したカンガルーケア等に努めています。妊婦健診では患者さん 1 人当たりにかける時間が少なく、助産師外来を併用することで妊娠中の相談や保健指導・時間をかけた胎児エコーでのコミュニケーション育成等を提供しています。不妊症に対しても認定看護師による不妊外来を行い、医師には言いにくいこと・不妊症治療への躊躇など相談いただく場となっています。【C. 子宮体癌に対する腹腔鏡下手術 ―先進医療から保険収載へ―】本邦において、子宮頚癌は著明に減少しているが、体癌の罹患数は年々増加しています。1970 年代では体癌は子宮癌全体の約 10% であったのに対し、2011 年では 47% と増加しており、今後ますます増えるものと推測されます。さらに子宮体癌の危険因子である肥満、糖尿病、高血圧、食生活の欧米化、少ない妊娠歴・分娩歴など、このような傾向は今後さらに強まると予測され、体癌の新しい治療戦略の確立は急務であるといえます。当科では初期子宮体癌症例に対しては、従来から、大きく開腹して単純子宮全摘術＋骨盤リンパ節郭清術＋（傍大動脈リンパ節郭清術）を行ってきました。しかし、そのような手術では術後の癒着や腸閉塞などの問題があり、QOL の面から患者さんに多大な不利益を与えると考えられます。婦人科悪性腫瘍に対する腹腔鏡下手術は 1990 年頃より欧米を中心に開始され、最近ではアジア、欧米の腫瘍学会や内視鏡外科学会でも多くの演題がエントリーされ、多数の論文も出されるようになり、予後を悪化させることなく、 QOL を改善させることができたと報告されています。本邦においては 2008 年に初めて腹腔鏡補助下子宮体がん根治手術が厚生労働省の先進医療として認められ、その後 2014 年 4 月にようやく保険適応が承認されました。当科では 2005 年に「婦人科悪性腫瘍における腹腔鏡下手術―腹腔鏡下リンパ節郭清術および腹腔鏡下広汎子宮全摘術」の課題名で当院倫理委員会の承認を得、2012 年 6 月 1 日より「子宮体がんの腹腔鏡下手術」を先進医療として実施し、2014 年からは保険適応で行っています。腹腔鏡の特性は拡大視野で骨盤深部までよくみえ、集族結紮を用いず、血管一本一本を確認処理し、細かい構造を確認することができ、手術に参加している全員が同じ術野を共有し、後からビデオを見直すことができることであります。子宮体癌の患者さんは肥満例が多く、糖尿病、高血圧などを合併していることも多いです。従来の開腹術では深くて見えにくかった症例、特に肥満例でも視野の展開にさほど苦労することもなく、手術が可能であります。また傷が小さく術後の創部離解で苦慮することもないです。子宮体癌に対する腹腔鏡下手術はこれまでの開腹術と比較すると長時間を要するものの出血量は少なく、入院期間も短く、腸閉塞などの合併症も圧倒的に少なかった ( 図 1、2)。施設認定を受け子宮体癌に対する腹腔鏡下手術を実施する施設は北陸では数施設しかなく、腹腔鏡下手術を希望される患者さんはぜひご紹介してください。図 1 子宮体癌に対する腹腔鏡下手術の患者背景症例数年齢（歳） 90 例体重（Kg）　BMI 未産婦　既往歴糖尿病 10 例高血圧・心臓疾患 15 例悪性腫瘍 59.1（26 ～ 74） 59.1（40 ～ 105） 24.8（17.5 ～ 39.1） 16 例９例　図１図 2 子宮体癌に対する腹腔鏡下手術の患者背景症例数 90 PLN 郭清症例数 90 PAN 郭清症例数手術時間（分）出血量（ml） 204 ± 192 PLN 数 25.4 ± 6.3 PAN 数 21.7 ± 10.9 リンパ節転移例 6 PLN のみ 2 PAN のみ 1 PLN+PAN 3 輸血例 0 術中合併症 0 図２ −２− 28 347 ± 104 症例提示右外腸骨静脈症例は 60 歳代。乳癌のため現在ハーセプチンで治療中。A 医院の子宮癌検診で子宮内膜癌 G1 右内腸骨動静脈の診断で当院紹介となりました。画像診断ではリンパ節転移（－）、子宮筋層浸潤 1/2 以下でした。身右外腸骨動脈長 147cm、体重 73kg、BMI33.8 の肥満例。患者さんの希望、当科のカンファレンスで腹腔鏡による根治術を行うこととしました。全身麻酔下に腹腔鏡下骨盤リンパ節郭清術＋子宮全摘術施行。本症例は重複右外腸骨静脈というめずらしい後腹膜血管の anomaly を認め ( 図 3)、術前の CT を見直すと、確かに重複右外腸骨静脈が疑われました。手術時間 238 分、出血量 120ml、摘出リンパ節数 30 個でした。術後経過良好で術後 5 日目に退図３　重複右外腸骨静脈院となりました。現在外来で経過観察中です。（文責：舟本　寛）歯科・口腔外科【A. 診療体制および診療内容】歯科・口腔外科のスタッフは、現在は横林康男部長、中條智恵部長、浅井佑介歯科医師、歯科衛生士３名、歯科技工士１名の計 7 名です。歯科・口腔外科スタッフ後列左より野田歯科技工士、坂田歯科衛生士、加藤歯科衛生士、笹木歯科衛生士、前列左より浅井歯科医師、横林部長、中條部長外来診療および手術は、下表のように行っています。曜　日月火水木金１　診横　林横　林横　林横　林横　林２　診中　條中　條中　條中　條 ( 初診 ) 中　條３　診浅　井浅井（初診）浅　井浅　井浅　井看護部の紹介手　術 ○（AM・PM）症例検討 ○（AM・PM） ○ 診療内容は、上下顎８番埋伏歯抜歯、上顎正中過剰埋伏歯抜歯、抗血小板剤やビスホスホネートなどを内服してい薬剤部の紹介る患者の抜歯、顎骨嚢胞摘出術、歯根端切除術、上顎洞根治術、術後性上顎嚢胞摘出術、顎骨腫瘍摘出術、口腔内・口腔外消炎手術、上下顎骨骨折観血的整復術、非観血的整復術、顎変形症患者に対する下顎骨形成術、上顎骨形成術などが主なものです。一般歯科診療については入院患者さん以外はできるだけ開業医の先生方に紹介するようにしています。院外紹介率は平成 27 年 2 月では 56.5％と高い数字でした。定床は 4 床で入院、全身麻酔症例も多数みられま栄養管理科の紹介 −３− す。平成 26 年 1 月～ 12 月までの入院患者総数は 233 名でそのうち全身麻酔手術は 214 名、局所麻酔手術は 12 名でした。月水金の午前は一般患者、午後は時間のかかる小手術などを行っています。火木は午前より中央手術室で全身麻酔手術を 2 名で行い、1 名は外来にて初診患者、再診患者さんを診察しています。また毎週木曜日の夕方にその週の全身麻酔手術報告、次週の全身麻酔手術検討、紹介患者の症例報告、病理検討などを行い、口腔外科的知識の吸収に努めています。また歯科医師卒後研修医を 1 名受け入れています。【B. 紹介症例】今回は、抜歯後に生じた上顎洞口腔瘻の症例をご紹介します。症例：患者は 35 歳の女性で、左上６抜歯後の上顎洞口腔瘻の処置および左上６の抜歯依頼にて当科紹介されました。全身的既往歴では、特記事項なし。現病歴では平成Ｘ年Ｙ月開業医で左上６抜歯するも、残根が残り、上顎洞口腔瘻を生じたため、当科紹介、受診しました。現症：全身所見；体温 37.1 度と軽度微熱を認めました。口腔外所見：左側頬部に軽度圧痛あり、飲水時鼻腔より液体の流出ありました。口腔内所見：左上６部に 10 ｘ10 ｍｍの穿孔あり、上顎洞と交通を認めました（図 1）。パノラマ X 線所見では左上６部に残根を認め、左側上顎洞に不透過像がみられました（図 2）。 CT 検査所見では左上６に残根を認め、左側上顎洞に軽度粘図１膜の肥厚がみられました。処置及び経過：左上６穿孔部を洗浄し、印象後、閉鎖用の床副子を作製、装着しました。その後穿孔部は 5 ｘ 3 ｍｍと縮小したため、初診より２か月経過後、全身麻酔下で左上６部上顎洞口腔瘻閉鎖術、左上６抜歯を施行しました。穿孔部周囲の軟組織を切除し、左上６抜歯、新創面を作り、頬側歯肉弁を用いて、減張切開を併用して穿孔部を閉鎖しました（図 3、 4）が、経過良好です。考察：上顎臼歯部は上顎洞底部に近く、抜歯時にしばしば穿孔や歯根の迷入を生じますので注意が必要です。小さな穿孔なら、抜歯と同時に上顎洞瘻孔閉鎖術を行います。方法としては、頬側歯肉弁を用いて減張切開を併用して閉鎖します。多くの場合は、この方法で閉鎖しますが、穿孔部が大きいときや歯肉弁の厚みがとれないとき、歯肉弁が瘢痕化し、血流が悪いときなどは失敗します。少し穿孔部図３図２図４ −４− が小さくなるまで経過をみるのも一つの方法です。穿孔部が大きいときは、口蓋粘膜弁などを用いて閉鎖します。今回の症例では、上顎洞炎が軽度でしたので、根治術は行いませんでしたが、炎症が強い場合には、根治術を同時に行うこともあります。【C. おわりに】　いつも当科への患者さんのご紹介ありがとうございます。おかげさまで院外紹介率は 50％を超え、心より感謝申し上げます。現在、手術の予定が非常に混み合っており、早期の手術を行うことが大変困難な状況です。患者さんに手術まで長くお待ちいただくこともありますが、どうぞご了承下さい。病診連携を推進するため奇数月の金曜日 19:00 ～ 20:00 に病診連携症例検討会を開催しています。当科に紹介された患者さんの症例検討、英語の文献の抄読会などを行っています。お時間がありましたら、どうぞ多数ご参加下さい。 1 連携談話会・症例検討会のご案内 ★第 77 回富山県立中央病院消化器キャンサーボード日時：平成 27 年 6 月 4 日（木）18 時から場所：富山県立中央病院５階ホール小児科症例検討会日時：平成 27 年 6 月 25 日（木）19 時から場所：富山県立中央病院２階 24 会議室 ★中央病院病診連携談話会日時：平成 27 年 6 月 8 日（月）19 時から場所：富山県立中央病院５階ホール ★がん看護事例検討会日時：平成 27 年 6 月 2 日（火）17 時 45 分から場所：富山県立中央病院医療交流棟 3 階 32 会議室画像検討会（整形外科・放射線診断科）日時：平成 27 年 6 月 8 日（月） 19 時 30 分から場所：富山県立中央病院 2 階 24 会議室 ★糖尿病療養指導のための講習会日時：平成 27 年 6 月 26 日（金）17 時 30 分から場所：富山県立中央病院 2 階 24 会議室講義：「糖尿病腎症の進展予防」問題演習：「最近の糖尿病治療薬（注射製剤）」実技またはロールプレイ：「1 型糖尿病に対する指導のエッセンス」看護部の紹介富山県皮膚科病診連携症例検討会（二木会）日時：平成 27 年 6 月 11 日（木）19 時から場所：富山県立中央病院 2 階 24 会議室胸部レントゲンカンファレンス日時：平成 27 年 6 月 18 日（木）19 時から場所：富山県立中央病院 2 階 24 会議室 ★…医療機関スタッフの方々の公開学習の場としています。お気軽にご参加ください。薬剤部の紹介 2 （文責：横林康男）患者さん、ご家族を対象とした肝臓病教室のご案内栄養管理科の紹介当院内科（消化器）では富山県の肝疾患診療連携拠点病院として県下肝疾患患者さんへの情報提供を行い、相談窓口も設けています。肝臓病に対する正しい知識や食事療法、酒井部長薬物療法の理解を深める肝臓病教室を開催しています。つきましては、当院を退院され、かかりつけ医である先生のところに通院されている患者さん方にお知らせ頂ければ幸いに存じます。今回は右記の通りです。開催期日：平成 27 年６月 11 日（木）場　所：富山県立中央病院５階大ホール 14 時 30 分から内　容： ①肝臓病と日常生活の注意（14:40 ～ 15:10）…酒井内科部長 ②肝臓病の生活について（14:40 ～ 15:10）…看護師 ③肝臓病の食事について（14:40 ～ 15:10）…管理栄養士 ④情報交換・質疑応答（14:40 ～ 15:10）…内科医師、看護師、管理栄養士、薬剤師申し込み方法：富山県立中央病院　地域連携室まで参加されます患者さんの氏名、中央病院の診察券番号をお知らせ下さい。＊肝臓病教室に関する詳細は、内科外来担当看護師古川市子まで御連絡下さい。 −５− 3 6月の外来診療に関する医師不在日は、下記のとおりです。（不在日につきましては、代わりの医師が対応いたします。）科　名医　師　名川端医師 18日（木）産婦人科科　名医　師　名舟本医師 18日（木）、19日（金）内　科野田医師 15日（月）、16日（火）眼　科八田医師 11日（木）、12日（金） 12日（金）耳鼻いんこう科達富医師 3日（水）～5日（金）臼田（里）医師精神不　在　日不　在　日科米澤医師 25日（木）、26日（金）歯科口腔外科中條歯科医師神経内科赤木医師 4日（木）放射線診断科阿保医師 18日（木）午後、19日（金）宮澤医師 10日（水）～12日（金）麻　酔　科神谷医師 30日（火）新納医師 12日（金）緩和ケア科渡辺医師 19日（金）清水医師 11日（木）中村医師 1日（月）丸箸医師 18日（木）、19日（金）呼吸器外科外科整形外科 4 26日（金）、29日（月）救急患者搬送時のお願いについて地域の先生方には、日頃から多大なご協力をいただき感謝しております。２次・３次救急医療をよりスムーズに行うために、先生方から当院へご紹介いただく際には、事前にご一報をお願いいたします。 ※患者さんの病状により、緊急性がない場合は地域連携室でのご予約をお願いします。 ※平日の日中は救急輪番体制ではありませんのでよろしくお願いします。平日（８：30～17：00）救急車搬送 …救命救急センターへご連絡ください。 T E L：076（491）7165 FAX：076（491）7141 救急車搬送以外 …地域連携室へご連絡ください。 T E L：076（424）1531／内線3177 FAX：076（491）7109 県立中央病院の理念県立中央病院の基本方針県民に良質で安全な医療を提供し、県民の医療機関等との連携を図り、地域社会に貢献します。 ○県民のニーズに応じた良質で安全な医療を提供し患者満足度を向上させます。 ○富山県の基幹・中核病院として、高度医療、政策医療を充実します。 ○地域医療連携の推進と県内医療水準向上に貢献します。 ○次代の医療を担う人材育成を推進するとともに、教育・研修機能を充実します。 ○県民参画による病院運営を行い健全な経営基盤を確立します。やさしさを感じる医療信頼できる医療安心できる医療編集後記新緑が目に鮮やかな季節となり、暖かく過ごしやすい日々が続いておりますが、先生方にはますますご健勝のこととお喜び申し上げます。さて、今年 3 月に北陸新幹線が開業し、富山県は新しい時代を迎えております。こうしたなか、当院においては、がんなどの高度専門医療等の充実に対応した新棟をいよいよ今月末に起工式を執り行います。今後とも、先生方との連携を強化し、県民の皆様により良い医療を提供していきたいと考えますので、ご指導、ご支援をお願いいたします。（医事課　酒井）「地域連携室だより」の送付を希望されない場合は下記までご連絡下さい。富山県立中央病院地域連携室代表電話 076 （424） 1531／内線3177 予約専用 076 （491） 7160 ＦＡＸ 076 （491） 7109 がん診療に関する相談支援センターホームページアドレス　http://www.tch.pref.toyama.jp/ 地域連携室（医療機関向け）電話076−424−1531／内線3177 メールアドレス　[email protected] 医療相談室（患者・ご家族向け）電話076−424−1531／内線9130・9307 メールアドレス　[email protected] −６−