第７０回国民体育大会自転車競技北海道ブロック予選会　申込書所属団体名　記載責任者　選　手　名フリガナライセンス NO １ｋｍＴ/Ｔケイリン４ｋｍ速度ポイント１６ｋｍスプリント 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ※参加種目に○をつけてください。（全種目参加できますが、当日欠場しないようにお願いします。）チーム名団抜/チームスプリント選　手　名 1 2 3 4 5 競技者賛助金４，５００円競技者賛助金　振込先北海道銀行　東山支店　普通　口座　0675468 口座名義　函館地区自転車競技連盟　会長　福島恭二ﾊｺﾀﾞﾃﾁｸｼﾞﾃﾝｼｬｷｮｳｷﾞﾚﾝﾒｲ　ｶｲﾁｮｳ　ﾌｸｼﾏｷｮｳｼﾞ参加申込先問合せ先函館地区自転車競技連盟　事務局　近藤宛 FAX　0138-52-0940 ※夜間、早朝の送信ご遠慮ください。 TEL　090-5224-3922（テライ）国民体育大会北海道ブロック予選会参加の選手の皆様へ下記の注意事項を確認の上、国民体育大会北海道ブロック予選会において国体代表選手に選考された場合、国体に参加する意志がある者は以下に署名し、6月29日（必着）までに郵送するか、予選会当日持参してください。なお、未成年者の場合、保護者の署名も必要になります、署名がない場合は、選考の対象とはなりません。また、国体申し込みの諸連絡に必要になりますので、住所・学校名・学年（職場名）、生年月日、JCF登録番号、携帯電話の番号とメールアドレスも記入してください。私は、以下の注意事項に了解の上、第70回国民体育大会に参加します。署　名　保護者署名　・住所；　・学校名・学年（職場名）；　名称は○○高校といった略称ではなく正式名を書いてください。・生年月日；　・JCF登録番号；　・携帯電話番号；　・メールアドレス；　※注意事項１．　今年の国体は、９月２７日（日）～１日（木）に和歌山県印南町でロード・和歌山市競輪場でトラック競技が開催されます。派遣期間は９月２５日（金）頃から１０月２日（金）頃までになる予定です。なお、詳細は北海道自転車競技連盟強化委員会より選考された選手に連絡をしますので宜しくお願いします。２．　会場までは、航空機・レンタカー等での移動となります。３．　交通費等、5万円程度の個人負担が必要になります。４．　大会前の合宿には、特別な用事がない限り、参加してください。郵送先：札幌市白石区北郷３条１３丁目５－４スカイプランナー（内） FAX 011-874-4006 北海道自転車競技連盟事務局勝見宛