様式第１号（第３条関係） 放課後子どもクラブ入所申込書 平成 あわら市教育委員会 年 月 日 様 保護者 下記のとおり、平成２９年度放課後子ども クラブへの入所を申し込みいたします。 氏 名 住 所 印 ○ あわら市 電話番号 利用開始日 平成 年 月 日 利用希望クラブ （自宅） 子 ど も ク ラ ブ 児 よみがな 童 氏 生 年 月 日 名 平成 学校名 同 名 年 小学校 （平成２９年度） 前 年齢 続柄 月 年生 居 家 ℡ 族 ℡ 構 ℡ 日生 男・女 血液型： 勤務先、学校名、学年及びＴＥＬ ℡ 性 別 型 以前ｸﾗﾌﾞ 利用者 ※1 添付 成 ℡ ℡ 入 所 を 希 望 す る 理 由 注意すべき 既往症等 かかりつけの病院 ℡ クラブ利用中、習い事に通われますか？【予定を含む。】 塾名又は教室名 通 う ・ 通わない 利用期間（該当に○をつけてください※複数可） 平日 春休 (放課後) (4/1∼ 夏休 冬休 春休 (3/25∼ 4/5) 添付書類 ※１ 勤務証明書又は自営証明書（全世帯員分） 他休業 (※秋休み) 3/31) 70 歳以上の方は結構です。 「以前クラブ利用者」欄には兄弟で以前利用している場合、その児童又は生徒に○を 付けてください。 ●クラブの開設場所から自宅までの道順 ●緊急連絡先 クラブ内でケガや病気のとき等の保護者への確実な連絡方法 連絡先 （ 職場 ・ 自宅 ） （職場名 TEL １ 番 - ） - 氏名 児童との続柄 携帯 TEL 連絡先 （ 職場 ・ 自宅 ） （職場名 TEL ２ 番 - ） - 氏名 児童との続柄 携帯 TEL 連絡先 （ 職場 ・ 自宅 ） （職場名 TEL ３ 番 - ） - 氏名 児童との続柄 携帯 TEL ●お子さんのことについて伝えておきたいこと ●お子さんの長所、短所 長 所 短 所
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