総務委員長　殿
平成27年　月　日
整理番号※
平成27年度　全国高等学校総合体育大会
選手変更 ・ 欠場　申請書　都道府県名
学　校　名
監督氏名
印
エントリー種目
※出場種目のすべてを
○で囲んでください
1ｋｍTT　3ｋｍIP　スプリント　ポイント・レース
ケイリン　4ｋｍ速度競走　スクラッチ　ロード・レース
チーム・スプリント　4ｋｍチーム・パーシュート
変更前　組
ﾄﾗｯｸ
No.
ﾛｰﾄﾞ
No.
↓
氏名
学校名
↓
↓
変更後　ﾄﾗｯｸ
No.
ﾛｰﾄﾞ
No.
氏名
学校名
＊該当の項目を○で
囲んでください。
変更事由　補欠選手への変更
・
予備選手への変更
・
選手の欠場
確認者
決　済
印　１．選手の変更がある場合には、必ずこの用紙で申請すること。
２．１校について複数の訂正がある場合には、１件（１名）につき１枚記入すること。
３．選手の欠場の場合は、診断書等の書類を添付すること。
４．変更については決済後コミュニケ等で発表します。