食品検査依頼書（株）武蔵臨床検査所 F・Ｓサービス行 Mｕｓａｓｈｉ Bｉｏｍｅｄｉｃａｌ Lａｂｏｒａｔｏｒｙ発送日：年月日 ※太枠内をご記入下さい受付番号受付日／／依頼者（成績書宛名）所在地〒ご担当者成績書：郵送・来所ＴＥＬ：ＦＡＸ：依頼内容試験品（検体）の名称 № 検査内容提出数細菌検査□保存検査□理化学検査□ 異物検査□栄養成分分析□残留農薬□ 坑菌性物質□その他□ 細菌検査□保存検査□理化学検査□ 異物検査□栄養成分分析□残留農薬□ 坑菌性物質□その他□ 細菌検査□保存検査□理化学検査□ 異物検査□栄養成分分析□残留農薬□ 坑菌性物質□その他□ 細菌検査□保存検査□理化学検査□ 異物検査□栄養成分分析□残留農薬□ 坑菌性物質□その他□ 細菌検査□保存検査□理化学検査□ 異物検査□栄養成分分析□残留農薬□ 坑菌性物質□その他□ 細菌検査□保存検査□理化学検査□ 異物検査□栄養成分分析□残留農薬□ 坑菌性物質□その他□ 細菌検査□保存検査□理化学検査□ 異物検査□栄養成分分析□残留農薬□ 坑菌性物質□その他□ 細菌検査□保存検査□理化学検査□ 異物検査□栄養成分分析□残留農薬□ 坑菌性物質□その他□ 備考（保存条件など）＜連絡事項＞〈注意事項〉・受付終了後は原則として依頼内容の変更はできませんので、よくお確かめの上ご記入ください。・この検査依頼書には、必ず｢検査項目依頼書｣が別に付きますので、合わせてご記入ください。・検査成績書の再発行は１年以内に限ります。また、再発行は有償となりますのでご了承下さい。・検査項目によっては、検査終了に多少時間がかかることがございますので、ご了承ください。受付担当者検査終了予定日【ご依頼・送付先】〒３５８−００１３埼玉県入間市上藤沢３０９−８ＴＥＬ０４（２９６４）２６２１ＦＡＸ０４（２９６４）６６５９発送年月日埼玉県登録衛生検査所株式会社武蔵臨床検査所Ｆ・Ｓサービス（ＦｏｏｄｓＳａｆｅｔｙＳｅｒｖｉｃｅ） 20090401 検査項目依頼書Ａ受付番号受付日／／細菌学的検査 ①汚染指標菌検査一般細菌数大腸菌群数大腸菌数腸球菌緑膿菌耐熱性菌（芽胞数）クロストリジア無菌試験（恒温試験）無菌試験（細菌試験） ②病原微生物検査黄色ブドウ球菌サルモネラ属菌腸炎ビブリオセレウス菌ウェルシュ菌件数汚染物質・変質物滴定酸度ｐＨ値水分活性糖度（Ｂｒｉｘ）ホルムアルデヒド硝酸性窒素酢酸ブチルモリブデンＥＤＴＡ件数プロピオン酸亜硝酸根発色剤硝酸根漂白剤亜塩素酸ナトリウムタール色素（定性）クチナシ色素食用赤色３号（エリスロシン）食用赤色102号（ニューコクシン）リステリアモノサイトゲネス腸管出血性大腸菌Ｏ１５７ ③乳酸菌乳酸菌数 ④真菌類真菌カビ酵母数食器等の洗浄度の検査件数デンプン性残留物タンパク性残留物脂肪性残留物残留界面活性剤エタノールメタノールシアン化合物重金属（Ｐｂ）として鉛カドミウムヒ素スズクロムアルミニウム残留塩素残留界面活性剤ヒスタミントリメチルアミンＫ値亜硫酸塩類（二酸化イオウ）食用赤色２号（アマランス）カンピロバクタージェジュニ揮発性塩基窒素（ＶＢＮ）件数パラオキシ安息香酸エステル類異物・官能検査異物鑑別検査虫体鑑別カタラーゼ試験官能検査汚染物質・変質物酸価(ＡＶ）過酸化物価（ＰＯＶ）添加物ソルビン酸安息香酸保存料デヒドロ酢酸件数食用赤色104号（フロキシン）着色料食用赤色105号（ローズベンガル）食用赤色106号（アシッドレッド）食用赤色４０号食用黄色４号（タートラジン）食用黄色５号（サンセットイエロー）件数医薬品の検査Ａ残留抗生物質簡易検査法分別推定法オキシテトラサイクリンテトラサイクリンクロルテトラサイクリンストレプトマイシンクロラムフェニコールスピラマイシンベンジルペニシリンＢ合成坑菌剤合成坑菌剤一斉分析サルファ剤一斉分析上記１項目エンロフロキサシン件数食用緑色３号（ファーストグリーン）食用青色１号（ブリリアントグリーン）食用青色２号（インジコカルミン）サッカリンアスパルテーム甘味料サイクラミン酸ソルビトールキシリトールＢＨＡ・ＢＨＴ酸化防エリソルビン酸止剤ＴＢＨＱアレルギー物質卵乳小麦定性そば落花生えびかに件数ノロウィルス検査ノロウィルス（ＰＣＲ法）件数 20090401 検査項目依頼書Ｂ受付番号受付日／／栄養成分件数 ○△□ エネルギー ○△□ 水分（固形分） ○△□ 粗タンパク質 ○△□ 粗脂肪 ○△□ 灰分 ○△□ 炭水化物 △□ 糖質 □ 食物繊維（総量）水溶性食物繊維不溶性食物繊維 △ 粗繊維 ○印一括上記セット △印一括内容 □印一括ナトリウム塩分ｶﾙｼｳﾑカリウム鉄無機質リンマグネシウム亜鉛銅セレンニッケルビタミンＢ１ビタミンＢ２ビタミンＢ６ビタミンＢ１２ニコチン酸ビタミンＣパントテン酸ビタミン葉酸ビオチンレチノール当量レチノール βーカロテンビタミンＤビタミンＥビタミンＫ６種同時分析（※印）グルコース ※ スクロース ※ ラクトース ※ フルクトース ※ ガラクトース ※ 糖質マルトース ※ キシロースマンノースマンニトールイノシトールメリビオースラフィノース有機酸９種同時分析（ ※印）クエン酸 ※ 乳酸 ※ 酢酸 ※ 酒石酸 ※ リンゴ酸 ※ コハク酸 ※ マレイン酸 ※ ピルビン酸 ※ アジピン酸 ※ シュウ酸ギ酸件数脂肪酸脂肪酸組成（総脂肪酸）脂肪酸成分（可食部）飽和脂肪酸及び不飽和脂肪酸（一価、多価）酪酸ヘキサン酸ヘプタン酸オクタン酸デセン酸ラウリン酸トリデカン酸ミリスチン酸ミリストレイン酸ペンタデカン酸パルミチン酸パルミトレイン酸ヘキサデカトリエン酸ヘプタデカン酸ヘプタデセン酸ステアリン酸オレイン酸リノール酸 αーリノレン酸 γーリノレン酸オクタデカテトラエン酸アラキジン酸イコセン酸イコサジエン酸イコサトリエン酸アラキドン酸件数イコサペンタエン酸（ＥＰＡ）ベヘン酸ドコセン酸ドコサペンタエン酸ドコサヘキサエン酸（ＤＨＡ）リグノセリン酸テトラコセン酸アミノ酸件数タンパク質構成アミノ酸１７種遊離アミノ酸１７種必須アミノ酸セットアスパラギン酸グルタミン酸セリンスレオニングリシンアラニンアルギニンプロリンバリンメチオニンイソロイシンロイシンフェニルアラニンシスチンリジンヒスチジンチロシントリプトファン残留農薬野菜対象200項目果物対象200項目穀物対象200項目米対象200項目豆類対象200項目茶対象200項目梅対象200項目作物全般250項目作物全般350項目件数検疫輸入食品200項目有機塩素系一斉分析20項目有機リン系一斉分析28項目ピレスロイド系一斉分析11項目カーバメート系一斉分析8項目窒素系一斉分析Ａ 17項目窒素系一斉分析Ｂ 18項目その他ルチンイソフラボンカテキンカフェインポリフェノールヨウ素クロロフィルタウリンクルクミンアクリルアミド αーリポ酸コエンザイムＱ10 件数 20090401