病理解剖の利用方法について連絡先：神奈川県立こども医療センター地域医療連携室受入までの流れ： 045-711-2351 内線 3160 ① 地域医療連携室に連絡 ② 当センター病理診断科で受入可否の確認 ③ 折返し依頼元へ連絡 ④ 詳しい状況が当センターの医師がわからない場合には依頼元医師から病理診断科医師に連絡していただくことがあります。 ⑤ 当センターで受入日時の決定 ⑥ 地域医療連携室から依頼元に連絡 ⑦ 医師とご遺体の来院 ⇒ 本館６階祈りの部屋 (霊安室) 受付日時：平日の 8 時 30分から 15 時 00分まで（当日に行えるかはお問合せください。）お願い：依頼元医師のご来院をお願いします。状況の確認をしながら進めます。デジタルカメラ等をお持ちください。搬送方法は、依頼元で対応してください。お帰りの際も同様に依頼元で対応してください。所要時間は、状況によりますが概ね２～３時間かかります。結果については、検査結果ができ次第になります。（3～6ヶ月後）ＣＴ、ＭＲＩの検査をした場合でも、画像診断は行いません。費用：依頼元医療機関へ病理検査費用として、診療報酬点数により計算したものを依頼元医療機関へご請求します。申請書類： ① 登録医療機関申請書（登録されている場合は不要） ② 病理解剖申込書（様式５） ③ 病理解剖依頼書 ④ 病理解剖承諾書 ⑤ 病理検査の委託に関する覚書病理解剖の結果報告：病理解剖診断報告書ができ次第、依頼元医療機関に郵送します。ご家族への結果説明は、依頼元担当医からお願いします。問い合わせ先神奈川県立こども医療センター地域医療連携室 TEL 045-711-2351 内線 3160・3126 第１号様式平成年月日登録医療機関申請書地方独立行政法人神奈川県立病院機構神奈川県立こども医療センター総長殿地方独立行政法人神奈川県立病院機構神奈川県立こども医療センター地域医療支援事業運営規程第 4 条第 1 項に規定される登録医療機関の申請をします。医療機関名開設者名診療科名住所電話番号 FAX 番号 E－ mail 様式第５号平成年病理解剖申込書地方独立行政法人神奈川県立病院機構神奈川県立こども医療センター総長様申請者住所医療機関名医師名印電話番号下記の患者の病理解剖について申し込みます。記患者氏名生年月日住所保護者氏名電話番号月日遺族連絡年先〒続神奈川県立こども医療センター所長殿電話柄月日氏住名所右遺体の病理解剖および貴施設での臓器保存を承諾しました。死亡場所死亡者の住所生年月日県立こども医療センター氏名病理解剖年月承諾日生主性病亡治医死日別名時年月日時分書病理解剖依頼書ふ ◎ 病理解剖後、二、三日以内に詳細な臨床経過をカルテ二号用紙に記入ご提出下さい。りが（病理解剖前に病理解剖者におわたし下さい）な患者氏名 ♂ 新 ♀ 生病歴番号年令才児（28日迄）在胎死亡日時年週月ヶ月（生年月日日日午生後時分日）時出生時体重病理解剖月ｇ日午時解剖承諾部位（一部不許可の場合又は特殊部位の解剖の際はその旨記入して下さい）家族暦・既往暦（特に問題となるところ）臨床診断（入院時・経過中・術前・術後・生検・病理解剖前･･････どれに該当するか明記）臨床経過期間：年治療等（該当事項に○印）ヶ月日手術経過期間：月手術・放射線・制癌剤・ＡＣＴＨ・皮質ホルモン・ホルモン抗生物質・輸血・生検番号（臨床年問題点（特に病理解剖で精査を希望する事項を箇条書きに）臨床経過と諸検査病理解剖依頼者（担当医）及病理解剖見学希望者氏名神奈川県立こども医療センター検査科）日病理検査の委託に関する覚書地方独立行政法人神奈川県立病院機構神奈川県立こども医療センター総長（以下「甲」）という。）と（以下「乙」という。）とは、病理検査に係る費用に関して次のとおり覚書を締結する。（委託）第１条甲は、乙から検体の病理検査（以下「本検査」という。）を受託し、甲はこれを適切に行う。（履行期間）第２条本検査の履行期間は、平成年月日から平成年月日までとする。（費用の算定及び支払）第３条本検査にかかる費用は、「地方独立行政法人神奈川県立病院機構の料金に関する規程」に基づき算定する。２甲は、前項により算定した費用を乙に請求し、乙は、甲からの請求書を受理してから３０日以内に甲の指定する方法により支払うものとする。（情報提供及び管理）第４条甲及び乙は、本検査により知り得た個人に係る情報を、第２条に定める履行期間に関わらず、第三者に漏らしてはならない。（協議等の決定）第５条この覚書に定めない事項及びこの覚書に疑義が生じたときは、甲と乙とが協議して定めるものとする。この覚書の締結を証するため本書を２通作成し、甲乙両者記名押印の上、各自その１通を保有するものとする。平成年月日甲所在地名称乙所在地名称