FAX の場合は 0233-52-2004 まで（添書不要）寄附 ※太枠の部分をご記入下さい。申込書平成２７年金山町長 1、鈴ご住所ご氏名月日木洋様私は、ふるさとである「金山町」へ寄附を申し込みます。〒 (ﾌﾘｶﾞﾅ) ※お礼の品の発送業者に住所･氏名･電話番号の情報を提供することに承諾します。電話番号ＦＡＸ番号メールアドレス寄附金税額控除に係る申告特例申請 □ 申告特例申請を希望する方は、☑を入れてください。また、希望する下記に、性別と生年月日をご記入下さい。（男・女）生年月日（年月日）寄附金額円寄附金の活用について希望される事業(太枠内)に○をつけて下さい｡(複数選択可能です｡) 2、中央公民館建設人材育成健康づくり産業振興定住・交流教育文化中央公民館建設その他金山杉をふんだんに使用し、木の香る金山町中央公民館を建設します。人間性豊かな金山人を育成します。子供からお年寄りまで、心も体も健康で元気な金山町民を目指します。農林業の振興や後継者の育成で、町の基盤産業の活性化を図ります。街並みづくり 100 年運動を始めとし、定住・交流の拡大を目指します。豊かな教育環境(育英会事業含む)を作り、金山の文化を伝承・発信します。木が香る中央公民館（金山杉仕様）建設事業（）ご希望の振込方法（太枠内）に○をつけてください。（裏面に詳しい内容があります。） 3、郵便振替後日、専用の振替用紙をお送りします。手数料不要。現金書留宛先はページ下の住所です。郵送料はご負担願います。町指定口座への振込み【振込先口座】お申込を行った上で、下記口座に直接お振込下さい。荘内銀行金山支店普通預金９３６６１金山町会計管理者（カネヤママチカイケイカンリシャ）振込み手数料のご負担をお願いします。 2 枚目へ→ 4、少しばかりですが、１万円＝１品で当町の特産品等のお礼の品物をお贈りさせていただきます。以下から１点、ご希望する品の番号を○で囲んで下さい。（年間に何口でもお申込み可能） № 商品名商品説明１シェーネスハイム金山宿泊券 2 美杉ちゃん商品券 3 金山産米「つや姫(5 ㎏×2 袋)」 4 金山産米「つや姫(5 ㎏×2 袋)」【玄米】 5 金山産米「はえぬき(5 ㎏×2 袋)」 6 7 8 森に包まれた滞在型リゾートホテルであるシェーネスハイム金山の宿泊利用券（5,000 円相当）です。有効期限が半年間ですので、事前にホテル予約を行った上でご選択をお願いいたします。金山町内の指定店で使用できる地域商品券です。(500 円×10 枚） ※発行から半年間有効となります。商品券希望郵送日時【金山産米「はえぬき(5 ㎏×2 袋)」【玄米】金山産米「つや姫(5 ㎏)」＋「はえぬき(5 ㎏)」金山産米「つや姫(5 ㎏)」【玄米】＋「はえぬき(5 ㎏)」【玄米】年月日】炊いてほれぼれ、冷めても美味しいお米です！チェックを入れて下さい → ※新米の時期に発送となります。(11 月～12 月の期間に発送予定です) ※米価の変動により「つや姫(5 ㎏)」+「はえぬき(5kg)」に変動となる場合がありますのでご了承ください。(金山産米が無くなり次第、山形産米に切り替わります。) つや姫と共に食味ランク最高の〝特 A″である一等米です！！ ※新米の時期に発送となります。(11 月～12 月の期間に発送予定です) それぞれの味をお楽しみください！ ※新米の時期に発送となります。(11 月～12 月の期間に発送予定です) ※新米の時期に発送となります。(11 月～12 月の期間に発送予定です) 9 金山産米食べ比べセット 10 金山産米食べ比べセット【玄米】 11 お餅＆お米食べ比べセット町内産「つや姫(2kg)」、「はえぬき(2kg)」、「コシヒカリ(2kg)」、「ひとめぼれ(2kg)」、「あきたこまち(2kg)」の食べ比べセットです。自分好みのお米を探してみてはいかがでしょうか！お米をご選択いただいた方で、すぐに発送を希望する方はお米とお餅のセットとなります。【セット内容】（お餅）白切り餅(8 切)×2 パック、玄米切り餅(8 切) ※お餅の食べ方レシピ付き（お米）つや姫(3 合)、コシヒカリ 3 合、はえぬき 3 合、ひとめぼれ 3 合 12 13 メープルサップ、シロップ、ビールブルーベリージャム詰め合わせ 15 16 17 18 19 20 21 ルビールと、町内で農薬を使わないで育てたブルーベリージャムのセットです。とても貴重な原料を使用しているため、数に限りがあります。※発送は 8 月下旬～9 月下旬を予定しています。金山ふるさとクーポン夏(６月)・秋(１０月)・冬(１２月)・春(４月)発送のいずれか一つのセットをお選びいただけます。ご希望の季節に○をお付け下さい金山の季節の味が楽しめるセットとなります。（発送予定の 1 ヶ月前までのご入金が必要です。） ⇒ 春 14 町内のイタヤ楓から採取した樹液を原料とした、国内でも珍しいメープルサップやシロップ、メープ夏秋冬 ※内容についてはお問合せいただくか、当町のふるさと納税 HP をご覧ください。純米吟醸酒「キモト」（立山酒造）金山産酒米 100%を使用したお酒です。（720ml×2 本）富山県の酒蔵で酒造されております。純米吟醸酒「オンリーアイ」（出羽桜酒造）純米吟醸酒「稲露」+特産品（出羽桜酒造）金山産酒米 100%を使用したお酒です。（720ml×2 本）金山町内・都内百貨店でのみ販売されてい純米吟醸酒「神室田楽」+純米酒「神室山楽」（小屋酒造）+特産品金山産「米の娘ぶた」焼肉セットしゃぶしゃぶセット風味漬セット金山産酒米 100%を使用したお酒です。（720ml×2 本）金山町内でのみ販売されている貴重なお酒カレーセットこめこ 22 金山産 23 菜種油「なたねっこ」+特産品 24 山の幸セット 25 じーじの積み木米の娘ぶたシュウマイます。金山産酒米 100%を使用したお酒です。（720ml×2 本）特別栽培米「出羽燦々」という酒米を使用したお酒です。※冷蔵発送となります。です。お米とホエーを食べて育った金山産のぶた肉です。肩ロース 300g×2 パック、モモ 300g×2 パック ※冷凍発送です。 18～21 の商品を選択される場ロース 260g×2 パック、バラ 260g×2 パック ※冷凍発送です。合、到着希望日をお知らせくだロース味噌漬(80g×2 枚）×5 パック ※冷凍発送です。さい。※寄附入金日から 1 ヵ月米の娘ぶたを使用したレトルトカレーです。9 袋入りです。後以降を設定して下さい。 ※常温発送です。【到着希望日】米の娘ぶたを使用した手作りシュウマイです。年月日 ※真空パックで冷凍状態でのお届けとなります。金山町産の菜種 100%使用した菜種油です。 560g×3 本です。（郷土の味シリーズ）なめこ味付 2 本、わらび味付、山菜味付、蕗の甘露煮、原木なめこ缶詰 2 本 ※なめこは全て原木なめことなります。金山職人が丹精込めて作った金山杉の積み木です！直方体(大)6 個、直方体(中)6 個、直方体(小)10 個、三角柱 16 個、円柱(大)2 個、円柱(中)2 個、円柱(小)6 個 26 金山杉製楽チェアー2 組 ※入れ物の大きさ（縦 20cm、横 36cm、高さ 9cm）金山杉製の組立式チェアーです。アウトドアでの使用のみならず、お部屋の観葉植物やお花を飾るインテリアとしてもオススメです！２組となります。