受付印 国民健康保険 高 額 療 養 費 支 給 申 請 書 ( 前期高齢者 ・世帯合算 ) ( 一般 ・退職 ・退職被扶養者 ) 証番号 診療月 平成 年 月 世帯課税 診療を受けた病院等 外来 1 生年月日 Ｓ・Ｈ 年 月 日 入院 割 負担割合 氏 名 外来 2 生年月日 Ｓ・Ｈ 年 月 日 入院 割 負担割合 氏 名 外来 3 生年月日 Ｓ・Ｈ 年 月 日 割 負担割合 高齢課税 区 分 区 分 国民健康保険で診療を受けた人 氏 名 ( その他・多数該当 ) 入院 通院日数 日 支払金額 入院日数 日～ 日 日間 支払金額 通院日数 日 支払金額 入院日数 日～ 日 日間 支払金額 通院日数 日 支払金額 日～ 日 日間 支払金額 病院名 病院名 病院名 入院日数 高額療養費 上記のとおり、国民健康保険高額療養費の給付を申請します。 平成 年 月 日 佐賀県神埼市長 様 世帯主 住 所 神埼市 氏 名 金融機関名 番地 ㊞ 銀 行 金 庫 信用組合 農協・漁協 電話番号 － 本 店 支 店 支 所 出張所 支店名 フ リ ガ ナ 口座名義人 口座番号 種別 普通・ ＜ 委 任 状 ＞ 代理人 住 所 氏 名 金融機関名 ㊞ 銀 行 金 庫 信用組合 農協・漁協 電話番号 － 本 店 支 店 支 所 出張所 支店名 フ リ ガ ナ 口座名義人 口座番号 私は、上記の者を代理人と定め、下記の権限を委任します。 ・国民健康保険高額療養費の受領に関すること 平成 年 月 日 世帯主 住 所 神埼市 氏 名 ㊞ 種別 普通・ 番地 記入例※保険証番号などは神埼市国保担当で記入しますので、空欄でお願いします。 受付印 次の部分を お書きくださるよう お願いします。 国民健康保険 高 額 療 養 費 支 給 申 請 書 ( 一般 ・退職 ・退職被扶養者 ) 証番号 ( 前期高齢者 ・世帯合算 ) 診療月 平成 年 月 世帯課税 加入者の氏名と生年月日を 書いてください。 (３人まで書けます。) 氏 名 1 生年月日 神 埼 太 郎 Ｓ・Ｈ２５年 ４月１０日 氏 名 2 生年月日 通院日数 外来 Ｓ・Ｈ 年 月 日 外来 Ｓ・Ｈ 年 月 日 入院日数 日～ 日 日間 支払金額 通院日数 日 支払金額 入院日数 日～ 日 日間 支払金額 通院日数 日 支払金額 日～ 日 日間 支払金額 病院名 入院 入院日数 割 負担割合 支払金額 病院名 入院 割 氏 名 日 病院名 入院 外来 負担割合 3 生年月日 診療を受けた病院等 割 負担割合 高齢課税 区 分 区 分 国民健康保険で診療を受けた人 ◎診療を受けた神埼市国保 ( その他・多数該当 ) 高額療養費 上記のとおり、国民健康保険高額療養費の給付を申請します。 平成 年 月 日 佐賀県神埼市長 松 本 茂 幸 様 ◎印は認め印で良いです。 ◎世帯主（申請者）は、必ず国保 世帯主 住 所 神埼市 神埼町 千代田町 脊振町 世帯主名をお書きください。 氏 名 神 埼 太 郎 ① 高額療養費は世帯主名義 の口座にお支払します。 通帳などを確認され、口座 要件をお書きください。 ※ただし・・・ 国保世帯主以外の口座を 希望されるときは①に記入 しないで②へ進んでくださ い。 ①のとき 金融機関名 カンザキ タロウ 口座名義人 神 埼 太 郎 欄に国保世帯主名などを あらためてお書きいただき､ 委任の印をお願いします。 番地 電話番号００－ １１１１ 支店名 本 店 支 店 支 所 出張所 市役所 口座番号 8428601 種別 普通・ ＜ 委 任 状 ＞ 代理人 住 所 氏 名 そして、いちばん下の世帯主 神 埼 フ リ ガ ナ ② 国保世帯主以外の口座を 希望されるときは、その方の 住所、氏名、印鑑（認め可）、 口座要件を右の委任状欄に もれなくお書きください。 ㊞ 銀 行 金 庫 信用組合 農協・漁協 神埼４１０ ②のとき 金融機関名 ㊞ 銀 行 金 庫 信用組合 農協・漁協 電話番号 － 本 店 支 店 支 所 出張所 支店名 フ リ ガ ナ 口座名義人 口座番号 私は、上記の者を代理人と定め、下記の権限を委任します。 ・国民健康保険高額療養費の受領に関すること 平成 年 月 日 世帯主 住 所 神埼市 神埼町 千代田町 脊振町 氏 名 ㊞ 種別 普通・ 番地
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