国民健康保険高額療養費支給申請書（PDF：51KB）

様式４
国民健康保険　高額療養費支給申請書　証番号
世帯主氏名
高齢課税区分
世帯課税区分
診療月
診療を受けた病院等
日
支払金額
国民健康保険で診療を受けた人
氏名
1 生年月日
資格区分
個人番号
負担割合
氏名
2 生年月日
資格区分
個人番号
負担割合
氏名
3 生年月日
資格区分
個人番号
負担割合
氏名
4 生年月日
資格区分
個人番号
負担割合
氏名
資格区分
5 生年月日
個人番号
負担割合
氏名
資格区分
6 生年月日
個人番号
負担割合
氏名
資格区分
7 生年月日
個人番号
負担割合
佐世保市長　様
外来通院日数
病院名
入院
入院日数
外来通院日数
病院名
入院
入院日数
外来通院日数
病院名
入院
入院日数
外来通院日数
病院名
入院
入院日数
外来通院日数
病院名
入院
入院日数
外来通院日数
病院名
入院
入院日数
外来通院日数
病院名
入院
入院日数
円
日間
日
支払金額
支払金額
円
円
日間
日
支払金額
支払金額
円
円
日間
日
支払金額
支払金額
円
円
日間
日
支払金額
支払金額
円
円
日間
日
支払金額
支払金額
円
円
日間
日
支払金額
支払金額
円
円
日間支払金額
支給予定額
円
円
市記入欄
収納
有・無
年　月　日
上記の通り、国民健康保険高額療養費の給付を申請します。あわせて、佐世保市長が
高額療養費支給のため、私及び世帯員の課税状況について調査することに同意します。
※
太
住所
枠世帯主
氏名
内
を
個人番号
ご
記支払方法
入
下前回申請された口座
さ
い
印
１．窓口
電話番号
２．口座
名義人
（カナ）
銀行
上記口座から変更
を希望される方は右
にご記入ください。
１普通
信用金庫
本店
２当座
信用組合
支店
３貯蓄
農協
出張所
その他
名義人
（　）口座番号
漁協
コード
コード
※受取人が世帯主と異なる場合、必ずご記入ください。
住所
委受任者
氏名
印
世帯主との関係
任
年　月　日
状
私は、上記の者を代理人と定め、高額医療費の受給に関する権限を委任します。
委任者
氏名
印

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